癌痛治疗知情同意书患者姓名性别年龄临床诊断：因病情需要，患者需施行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，具体的镇痛药物方 案根据患者体质及疾病状态有所不同，特此向患者及代理人说明阿片类药物可能存在的风险、副反应、并发症，现告 知如下：包括但不限于：1、消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、消化道溃疡、出血、穿孔等；2、皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、焦虑或抑郁、失眠；过敏反应：如引发哮喘；尿潴留；3、过度镇静；呼吸抑制；4、凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官损伤及心肺功能障碍；5、药物耐受及依赖。镇痛药物需按时、按剂量使用，部分镇痛药物不可以嚼碎或掰开服用；6、因疼痛治疗诱发隐匿性疾病7、疼痛控制效果不理想8、因上述副作用和并发症进行治疗的相关费用由患者家属支付；9、其他：二、选择的治疗药物为：1、阿片类：硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片、盐酸吗啡缓释片、盐酸吗啡针、芬太尼贴剂口。2、曲马多3、NSAIDS类：塞来昔布消炎痛对乙酰氨基酚美洛昔康氯诺昔康、双氯芬酸钠缓释片4、辅助用药：阿米替林卡马西平一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采取应对措施，力争将风险降到最低限度 并取得较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系；以上可能发生的并发症及副反应您已了解，如 原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。患者受委托代理人签名 日期签名人与患者的关系： 四、重大、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批示：科主任： 日期： 医生签名： 日期：疼痛量化评估癌症疼痛评估遵循原则：常规、量化、全面、动态