2-2政府采购履约验收书参考样本（工程类）采购单位项目名称合同名称供应商项目及合同 编号合同金额合同金额（万元）分期验收是口 否口分期情况共分 期，此为第 期验收验收时间验收地点验收组织形式自行简易验收验收小组验收验收内容施工内容施工进度施工质量施工人员 配备情况施工设备 配备情况安全文明标准合格口 不合格合格口 不合格合格口 不合格合格口 不合格合格口 不合格合格口 不合格第二方机构 情况说明（设计、监理等机构可根据实际情况，出具相关意见）存在问题 和改进意见最终结论合格口不合格口验收小组 成员签字代理机构意见米购单位意见经办人：负责人：（采购代理机构公章）经办人：负责人：（采购单位公章）供应商确认：（单位公章或授权代表签字）说明：1.该表为工程类项目履约验收的参考样表，采购人或采购代理机构可以根据工作实际进行调整。2.“代理机构意见”，履约验收工作由采购人自行组织的，无需填写该项内容。