入 院 记 录姓 名：于萍 出 生 地：湖南省长沙市雨花区性 别：女 职 业： 无 年 龄：43岁 入院日期：2014-1-9 民 族：汉族 记录日期：2014-1-9 婚姻状况：已婚 病史陈述者：本人 过敏史：无 可靠程度：可靠主 诉：腰部疼痛活动受限10天。现病史：患者入院前10天，劳累后致腰部疼痛活动受限给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时伴腿部外侧胀痛等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5椎间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。既往史：体健，否认结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。 月经史：15岁5/30天，经量中等，无痛经史。婚育史：已婚，爱人体健，现有1个孩子，体健。家族史：无遗传病家族史。中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌淡红，苔薄白，脉紧涩。 体格检查T：36.6 P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：160cm 体重：64Kg 一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。 皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 头部 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；咽部不充血，扁桃体不大，悬雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。 颈部：两侧对称，运动自如，颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音，无压痛。 胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，胸部无局部隆起及扩张血管。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，频率20次/分，节律正常。呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，无摩擦感。 叩诊：叩诊呈清音、肺下界位置及呼吸移动度。 听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减低现象，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心前区无局部膨隆。 触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如下表。心脏相对浊音界 右cm肋间左cm2.02.52.53.53.56.58（锁骨中线距前中线8cm） 听诊：心率80次/分，心律齐。各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：右下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及肿块。肝、脾肋下未触及。 叩诊：无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音3-5次/分。脊柱及四肢：脊柱情况详见骨科情况，四肢无畸形，无静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿，肌张力及肌力正常，无萎缩；关节无红肿，运动正常。外阴及肛门：未见异常。 神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。骨科情况：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰4-5棘突间压痛明显，无向下放射痛，腰椎活动受限。双下肢肌肉肌力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阳性。 专科检查： 脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛但无下肢放射痛。双直腿抬高试验（+）。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。输穴压痛：大肠俞，腰阳关，关元俞，腰宜，环跳辅助检查 腰椎X线片（本院：2014.1.10）：腰椎骨质退行性变。腰椎CT(本院：2014.1.10):腰4-5间盘突出。中医辨病辩证依据及鉴别诊断 中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断 1.患者腰部疼痛不适时间加重时间 2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 3. 腰椎X线片（本院：2014.1.10）：腰椎骨质退行性变。 4. 腰椎CT(本院：2014.1.10):腰4-5间盘突出。 本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。 初步诊断 中医诊断：偏痹 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 诊疗计划： 1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。 2.针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛。手法：平补平泻，留针30分钟，日1次。取穴：腰俞、 腰阳关、 肾俞（双）、 三焦俞（双）秩边（右）、 环跳（右）、 委中（双）、 承山（双）、合谷（双） 太冲（双） 3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗 4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗，配合口服杜桑腰椎宁胶囊。 5.以上方案以告知患者及家属并取得同意。 医生签字： 2014年1月9日 首次病程记录2014-1-9 10:45患者于萍，女，43岁，因腰部疼痛活动受限10天于2014-1-9 10:30由门诊以“腰突”步行收住入院。发病特点： 1. 青年妇女43岁2. 腰部疼痛活动受限10天。3. 患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。 4. 查体：36.6 P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：162cm 体重：57.5Kg5. 骨科情况：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。6. 辅助检查：腰椎X线片：腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。（二）根据以上特点诊断: 腰4-5间盘突出（三）鉴别诊断 1、腰椎结核：病人有腰痛，少数有神经根症状，也可合并截瘫。结核病人多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等。X线片显示椎体骨质破坏，死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。本病不存在以上症状，故可排除。 2、腰椎肿瘤：椎管内肿瘤可压迫神经组织引起症状，症状出现多无外伤史、进行性加重，神经根的损坏程度与肿瘤大小有关，休息不能缓减症状。本病的症状与此不符，故可排除此诊断。 3、劳损：压痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突间旁侧，且无放射痛。本病通过CT可排除此病。 4、腰椎椎管狭窄：间歇性跛行是该病最突出的症状，检查可无任何异常体征。CT检查可排除本病。 （四）诊疗计划： 1. 完善相关化验检查。 2. 平卧硬板床3. 对症治疗，行气活血，痛络止痛。针灸予综合治疗为主，选穴以局部，循经，辨证选穴等为主，同意经治医师选穴，并配合中药汤剂内服。4、加强腰背肌锻炼5、牵引、按摩、理疗。6、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿。 医师签字： 2014-1-10-8：30 主任医师查房记录今日查房，分析病情如下：病史特点：1. 青年妇女43岁2. 腰部疼痛活动受限10天。3. 患者入院前20天，劳累后致腰部疼痛活动受限，给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累后症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时无腿部疼痛及下肢肌肉无力等症状。病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT确诊为“腰4-5间盘突出”收入院。患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。4. 查体：36.6 P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：162cm 体重：57.5Kg5. 骨科情况：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢胀痛，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。6. 辅助检查：腰椎骨质退行性变。腰椎CT:腰4-5间盘突出。根据以上特点诊断: 腰4-5间盘突出娄主任医师首次查房看过病人认为患者“腰4-5间盘突出”诊断明确，并指示1. 完善相关化验检查。2. 平卧硬板床3. 对症4、加强腰背肌锻炼5、牵引、按摩、理疗。6、神经根脱水、活血、抑制神经根炎性水肿。遵嘱执行。 医师签字： 2014-1-11-9:00 患者一般情况好，精神可，睡眠好，饮食好，大小便正常，未诉不适。自述腰痛症状较前，所缓减，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。 医师签字：2014-1-14-8:45患者病情平稳，无特殊不适，精神可，饮食好，大小便正常，查双下肢肌力正常，感觉、运动、血运正常。继续同前治疗。 医师签字：