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鼻科案例分析题1.某男,78岁,骑自行车不慎摔伤半小时来诊,查体:神志清,生命体征平稳,鼻部有不规则创口,活动性出血。问题:(1)诊断?(2)为明确诊断,需做哪些检查?(3)治疗原则?2.某男,50岁,左侧鼻塞渐加重十年,夜间明显。无明显头痛及嗅觉障碍。无鼻出血。既往少年时有过鼻外伤史。查体:外鼻正常,鼻中隔呈“”形向左侧突出;右侧中、下鼻甲肥大,左侧总鼻道狭窄,下鼻甲与中隔黏膜相贴。 问题:诊断?治疗方法?3.某男,27岁。主诉经常“感冒”,打喷嚏,流清水样涕5年,无季节性及规律性。发作时伴有鼻塞,嗅觉减退及头痛,无涕中带血。查体:鼻黏膜慢性充血,鼻腔有水样分泌物,下鼻甲黏膜肿胀。CT如图。诊断?治疗方案?4.某男,49岁,反复右侧鼻出血一周来诊。一周前无诱因出现右侧鼻孔流血不止,于外院行前鼻孔填塞,两天后抽出鼻内纱条。近两天又出现右鼻孔反复出血,今晨出血较多,约400ml。查体,面色略苍白,血压180/110mmHg,鼻腔右侧有较多陈旧性血块,清除血块后见鼻中隔右侧有一豆粒大小乳头状物,淡粉红色,有蒂。鼻中隔左侧有一骨棘。诊断:鼻出血,鼻中隔偏曲,鼻中隔乳头状瘤?高血压病。上述病人应给与哪些治疗?应与哪些疾病相鉴别?5.男性,38岁,感冒后发热,鼻塞一周,有黄绿色脓涕,左侧较多,伴有头痛,午后头痛明显,下午1618时最重,查体:T:38,鼻黏膜充血,肿胀,中鼻道狭窄,左侧可见脓性分泌物。(1).该患者诊断是什么?(2).还需进一步做哪些检查?(3).应该给与哪些治疗?6.男性,46岁,渐进性双侧鼻塞5年,伴有嗅觉消失;黏液脓涕,无血;近半年来出现右耳闷胀感,听力下降。查体:双侧鼻腔可见灰白色光滑半透明样物,堵塞总鼻道。CT如图。双耳鼓膜内陷,右侧鼓膜可见液平线。(1).诊断及鉴别诊断?(2).治疗方案?7.女性,35岁,右侧渐进性鼻塞伴头痛3个月,脓血涕有臭味。发并伴有流泪,面部麻木。查体:右眼略突出,右鼻腔见灰暗色肿物,触之易出血。(1).还需做哪些检查来明确诊断?(2).初步诊断?(3).治疗方案?8.某女,45岁,左侧渐进性鼻塞一年,有黏液样涕,无鼻出血及涕中带血;无发热及头痛。左侧嗅觉减退。查体见右www.med126.com侧鼻腔正常,鼻中隔不偏,左侧鼻腔可见荔枝肉样新生物,触之不易出血,质地韧。CT如图:(1).诊断及鉴别诊断?(2).治疗方法有哪些?(3).你认为最佳方法是什么?9.某女,60岁,左侧鼻塞,流涕6年余,一直未系统检查及治疗,两个月来,鼻塞加重。头昏沉。查体:右侧鼻腔未见异常,鼻中隔不偏,左侧鼻腔总鼻道狭窄,鼻腔外侧壁内移,鼻腔可见灰白色肿物,病理:鼻内翻性乳头状瘤;CT如图(1).临床诊断?依据? (2).治疗方法?10.女孩,8岁。感冒后鼻塞、流脓涕4个月,4个月来经常患感冒,故脓涕不断。伴咽部异物感,咳痰。无发热及头痛。睡眠无打鼾。反复用过阿奇霉素,头孢类病情无缓解。查体见鼻腔黏膜无充血,总鼻道有较多黄色脓性分泌物,鼻甲不肿大;咽黏膜慢性充血,咽后壁可见充血样淋巴滤泡增生,少许分泌物附着。(1).该患儿诊断什么病?(2).如何治疗?(3).分析治疗无效的原因?11.男性,71岁,因反复右鼻出血2小时,急诊入院,在入院前已行右侧前鼻孔填塞,过去,有血压偏高史,坚持服药治疗。入院后检查,生命体征平稳,左侧鼻腔及鼻咽部均未见明显异常,入院后予以消炎止血对症处理,血压控制在136154/8694MMHG间,但活动后或夜间仍有鼻腔前端或口吐少许鲜血。(1)该病人的诊断及诊断中重点要注意了解的问题。(2)下一步的处理。12.男性,18岁。主诉:双鼻塞、流涕伴头面部闷痛3天。患者一周前外出郊游,气候突变,大雨淋湿,回家后感乏力、头痛、打喷嚏、流清涕伴鼻塞。服用感冒药后症状无改善,鼻塞加重,涕多粘稠,伴双侧面颊部闷痛。专科检查:双侧鼻腔黏膜充血、肿胀,双侧下鼻甲、中鼻甲红肿,双侧中鼻道见大量粘脓涕引流。(1)根据病史及检查,考虑何诊断?(2)应做哪些辅助检查有助于诊断和治疗?(3)明确诊断后应如何处理?参考答案1、鼻外伤,鼻骨骨折?鼻骨侧位片。清创、止血,缝合;如有骨折,一期复位;抗生素预防感染,对症治疗。2.鼻中隔偏曲,慢性肥厚性鼻炎。鼻内镜下鼻中隔黏膜下成形术,下鼻甲黏膜下骨切除术或等离子消融术。3.:鼻中隔偏曲,泡性中鼻甲,慢性鼻-鼻窦炎。为除外患者是否有变态反应性鼻炎,进一步需做变应原实验。 :鼻腔冲洗及鼻用糖皮质激素一周后,行鼻内镜下鼻中隔矫正术及FESS。术后抗生素一周,随诊3-6个月。4.一般性治疗:密切观察患者的生命体征,适当补液;降压对症。止血治疗:如再次出血,立即鼻内镜下找出血点,双极电凝止血。分析病史,患者出血部位可能在鼻腔后部,最后在鼻内镜下找到出血点,位于下鼻道后部吴氏鼻-鼻咽血管丛。手术治疗:如不出血,应在完善各种常规检查后行鼻内镜下鼻中隔肿物切除,鼻中隔矫正术。由于患者鼻中隔偏曲是骨棘形,故选择鼻中隔黏膜下成形术,切除偏曲的骨棘。同时查找出血点。鼻中隔肿物要与鼻中隔血管瘤、鼻中隔恶性肿瘤相鉴别,尤其是前者。鼻腔血管瘤多发生在鼻中隔或下鼻甲前端,反复出血。5.诊断:急性上颌窦炎。依据:感冒后鼻塞,流脓涕,规律性头痛,晨起轻,午后重。中鼻道有浓性分泌物。检查:鼻窦CT扫描。可清楚显示鼻窦黏膜状况,同时对鉴别诊断有重要意义。治疗:局部治疗:鼻黏膜血管收缩剂;鼻腔冲洗。上颌窦穿刺最好在体温正常,病情有缓解并在抗生素保护下操作。全身治疗:急性上颌窦炎多为混合感染,故应选择广谱抗生素。酌情使用糖皮质激素。6.诊断:慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉;慢性非化脓性中耳炎。鉴别诊断:鼻腔内翻性乳头www.med126.com状瘤:外形似鼻息肉,但鼻内翻性乳头状瘤多为单侧,不透明,可恶变,易复发,病理可以明确。鼻咽纤维血管瘤:多发生于青年男性,25岁前。有鼻出血史。鼻腔恶性肿瘤:单侧,涕中带血,并有臭味。CT可有骨质破环,病理可确诊。 治疗:鼻内镜下鼻息肉切除,鼻窦开放;围手术期局部鼻腔冲洗,糖皮质激素;全身抗生素抗感染。同时行鼓膜穿刺抽液,必要时鼓膜置管。7.鼻窦冠状位及轴位CT,可了解病变范围,骨质破坏程度;鼻腔活组织病理检查,明确诊断。初步诊断:上颌窦癌。依据:患者病史较短,病情重,鼻塞伴头痛、脓血涕;眼球突出、流泪,鼻腔新生物质脆易出血,并有坏死。同步放化疗4周后手术治疗。根据病变范围做上颌骨全切或并眶内容物剜除术。8.诊断:鼻内翻性乳头状瘤;鉴别:(1)鼻息肉,鼻息肉多为双侧,病变为半透明样光滑组织。病理可明确。(2)鼻腔恶性肿瘤或其恶变,恶性病变有涕中带血,头痛,病变组织有坏死。病理可明确。 治疗方法:(1)鼻侧切开术,切除肿瘤,(2)鼻内镜下肿瘤切除术,(3)颅面联合入路。该患者根据CT情况,瘤体范围不大,最佳方法是鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术。9.诊断:鼻内翻性乳头状瘤部分恶变。依据:病史较长,6年多,病理报告为鼻内翻性乳头状瘤,结合CT上颌窦内侧壁及前壁有骨质破坏。 治疗:上颌骨部分切除术,术后同步放化疗。10.该患儿诊断:儿童慢性鼻-鼻窦炎。慢性咽炎。治疗:根据患儿体重,首选内酰胺酶抑制剂如阿莫西林克拉维酸钾等。疗程要足,710天或更长。适当使用鼻内糖皮质激素及减充血剂。局部鼻腔冲洗。分析治疗无效的原因:一是疗程不足,治疗不彻底而转为慢性。二是阿奇霉素口服吸收差。三是治疗不系统。11.分析:(1)诊断:右鼻出血。鼻出血是症状性诊断的疾病。诊断明确,在诊断中应注意以下三方面的情况:明确出血部位、进一步了解出血的数量和排查出血的可能原因。(2)在病情可控的情况下,给予止血、预防感染和对症处理。进一步详细询问病史,了解病人的过去的疾病和身体状况,从而判断可能的出血原因,并在同时性相关的检查,了解肝肾功能及凝血功能,排全身病变所致的鼻出血。鼻腔填塞后不能有效的完全控制出血,有条件者可在鼻内镜下行鼻腔进行详细的检查,如果发现出血点,可予以电凝止血,发现其他病变引起者,可制订下一步的治疗,在没有发现鼻腔明确病变时,可作前后鼻孔的填塞,以达到有效的止血,并行副鼻窦CT检查,排除鼻窦疾病所致的鼻腔出血。再根据病程考虑再下一步的处理。12.分析:(1)急性鼻鼻窦炎(前组)。(2)鼻窦CT或X线检查,前者更为清晰明确。(3)保证鼻腔-鼻窦引流通畅,同时使用抗生素一定要足量、足疗程。对症处理。案例分析题1、小儿,男,3.5岁,反复发热,咳嗽两个月。两个月前患儿吃花生米哭闹过,家长未在意。几天后出现发热,咳嗽,以为是感冒,医.学全在线www.med126.com给予抗生素静点及对症治疗,症状缓解;以后又出现上述情况23次,治疗同前,此次为进一步治疗来诊。查体:体温37.6,无呼吸困难;听诊右肺呼吸音较左侧明显弱。(1)诊断?(2)治疗计划?2、某男,60岁,吃鱼后出现胸骨上窝出疼痛1小时,不敢吞咽。间接喉镜检查喉咽部未见异物,初步诊断食管异物。(1)应首先做哪一项检查来明确诊断?(2)治疗方法?3.女性,63岁,左颈下部肿物20年,近2年增大明显,无明显疼痛及其他不适。CT所见:左颈部、胸廓入口处软组织肿块,病灶分叶,增强后病灶强化明显,中央坏死区无强化。(1)说说你的诊断思路,最可能的诊断是什么?4.女性,36岁,误咽鸡骨后逐渐加重的胸骨上窝吞咽疼痛和吞咽困难5天,在误咽后病人继续勉强进食,没有及时就诊,来诊时,体温37.8度,病人痛苦表情,头呈强迫偏右侧,www.med126.com/Article/右颈侧下部稍肿胀,局部压痛明显,咽喉部检查未发现明显的异物。(1)初步的诊断和依据。(2)需要那些进一步的检查和处理。5.女性,60岁,5天前进食时不慎卡鹅骨,后出现吞咽困难和吞咽疼痛,当时在当地医院行食管吞钡检查,未见挂棉症,服用消炎药物后症状没有明显的缓解,不能普通饮食,第四天出现发热,38C,再次就诊,检查:病人声音嘶哑,咽部稍充血,声带活动好,颈部未见明显肿胀,右侧胸锁乳突肌前锁骨上2CM处压痛明显。(1)您考虑的诊断是什么?应如何确诊。(2)如果出现颈段食管周围脓肿,下一步的处理。(3)食管异物常见的并发症有哪些?最危险的并发症是什么?7.男性患者,26岁,广东人,发现左颈部包块6个月,无痛及无其他自觉症状,自行抗炎治疗半个月,未见好转反而增大,来诊。检查:左胸锁乳突肌上中交界处深部可扪及一约3.0cm4.0cm大小的包块,质地偏硬,活动度差,与周边组织边界尚清,头颈部其他淋巴结未触及肿大。耳鼻咽喉检查,双侧咽隐窝不对称,左侧稍浅,黏膜稍粗,余未见异常。(1)根据目前的资料,你的初步诊断。(2)颈部包块的诊断思路。参考答案1、诊断:支气管异物并肺内感染。患儿有吃花生哭闹史,并且反复发作性肺内感染,根据病史考虑异物不是很大。为明确诊断,可片胸片及胸部透视了解有无纵隔摆动。治疗计划:抗生素,炎症控制下性支气管镜检查及取异物术。2、X线透视了解异物是否显影,不显影可作食管钡棉拍片。确定异物部位及大小。治疗:硬质食管镜检查及取异物术。也可以考虑经纤维食管镜或电子食管镜取异物术。3、分析:颈部肿块是颈部最常出现的疾病之一,国外学者Skondalakis对颈部肿块的诊断总结 出一条“80%规律”:对于非甲状腺的颈部肿块,有大约20%属于炎症、先天性疾病;而其余80%属于真性肿瘤。对于属于真性肿瘤的病人中,又有大约20%属于良性肿瘤,80%为恶性来源;同时与性别有关,女性约占20%
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