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医学实践技能病例分析题(四)31自身免疫性溶血性贫血病例摘要女性,36岁,乏力、面色苍白半个月半个月无原因进行性面色苍白、乏力,不能胜任工作,稍动则心慌、气短,尿色如 浓茶,化验有贫血(具体不详),发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏,进食和睡眠稍差, 大便正常。既往体健,无心、肝、肾、结核病史,无毒物接触史,无药物过敏史,无偏食和 烟酒嗜好,月经正常,家族中无类似患者。查体:T36.5C, P96次/分,R16次/分,Bpll0/70mmHg, 般可,贫血貌,无皮疹 和出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染,舌乳头正常,甲状腺(-),心肺无异常, 腹平软,肝未及,脾肋下lcm,腹水征(-),双下肢不肿。化验:血 Hb68g/L, WBC6.4X109/L, N72%,L24%, M4%,可见 2 个晚幼红细胞,可见嗜碱性点彩红细胞,plt 140X109/L,网织红细胞18%,尿常规(-),尿胆红素(-), 尿胆原强阳性,大便常规(-),隐血(-),血总胆红素41umol/L,直接胆红素5umol/L, Coombs 试验(+ )。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,原发性)(二)诊断依据1 .有乏力、面色苍白、动则心慌,气短等贫血表现,脾大2. 巩膜轻度黄染,结合化验(血间接胆红素增高,尿胆红素阴性,尿胆原强阳性) 为溶血性黄疸3. Hb低,网织红细胞明显增高达18%,分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现,Coombs试验(+ )4. 未发现继发原因二、鉴别诊断(5分)1. 继发性免疫性溶血性贫血(药物,自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎三、进一步检查(4分)1. 骨髓检查及骨髓铁染色2. ANA谱,血清蛋白电泳,血清IgG、IgA、C3定量3. 其他有关溶血的检查4肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查四、治疗原则(3分)1. 首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗32Graves病甲亢性心脏病病例摘要女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕 热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA 法),T420.5ug/dl, TSH查体:T37C, P110次/分,R26次/分,Bpll0/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位, 皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺11肿大,质软,无 结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率 150次/分,律不齐,心尖部可闻及II/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移 动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-)。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断l. Graves病2.甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能III级(二)诊断依据1. Graves病:病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。查体: 心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。曾有T3、T4增高和他巴唑 治疗有效2. 甲亢性心脏病有Graves病。劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。心界稍 向左大,心率150次/分,有脱落脉,提示心房纤颤二、鉴别诊断(5分)1. 继发甲亢2. 单纯性甲状腺肿3. 自主性高功能甲状腺腺瘤4. 冠心病 三、进一步检查(4分)1. T3、 T4、 TSH 和 TGAb、 TPOAb2. 心电图和超声心动图3. 心肌酶谱和肌电图4. 血 K+、Na+、Cl-四、治疗原则(3分)1. 抗甲状腺药物治疗2. 控制心衰:利尿,强心,扩血管3. 其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处理3 3糖尿病2型 糖尿病肾病病例摘要女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6 两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(+),服 用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查轻度白内障,视网膜有新生血 管.一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7 年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。查体:T36C, P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg, 无皮疹,浅表淋巴结未触 及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及, 双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。化验:血Hb123g/L,WBC6.5X109/L,N65%,L35%,plt235X 109/L,尿蛋白(+),尿糖(+), WBC0-3/高倍,血糖 13mmol/L, BUN7.0mmol/L分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1 .糖尿病2型:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病2. 高血压病I期(2级,中危组)(二)诊断依据1糖尿病2型及并发症:有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓 慢,相对较轻。空腹血糖F7.0mmol/L.糖尿病史10年以上,有白内障。下肢麻木,时 有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。糖尿病史10余年以 上,尿蛋白(+)2高血压病I期(2级,中危组):血压高于正常,无脏器损害客观证据二、鉴别诊断(5分)1. 糖尿病1型2. 肾性高血压3. 肾病综合征三、进一步检查(4分)1.24小时尿糖、尿蛋白定量2. 糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验3. 肝肾功能检查,血脂检查4. 眼科检查5. B超和超声心动图四、治疗原则(3分)1. 积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动2. 对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理3. 控制血压:降压药物,低盐饮食病历分析例题慢性肾盂肾炎急性发作34 慢性肾盂肾炎急性发作病例摘要男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2 天32年前因骑跨伤后下尿路狭窄,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热, 经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1 -2次。入院前2天无明显诱因发热达38C-39C, 无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊 治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患十二指肠溃 疡,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。查体:T38.9C, P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅 表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和 反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。化验:血Hb132g/L, WBC28.9X109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白( + ),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作(二)诊断依据1. 反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有下尿路 引流不畅因素2. 下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)3. 血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC 管型二、鉴别诊断(5分)1. 下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎三、进一步检查(4分)1. 血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2. 肾功能(BUN, Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿-2-MG)3. 泌尿系影像学检查(IVP), B超四、治疗原则(3分)1. 抗感染治疗:合理有效抗生素 2.去除诱因,防止复发35 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)病例摘要男性, 21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀,双眼睑浮 肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(+), RBC、WBC 不详,血压增高,口服阿莫仙、保肾康症状无好转来诊。发病以来精神食欲可,轻度腰 酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg既 往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。查体:T36.5C, P80次/分,R18次/分,Bpl60/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及, 眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-), 双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。化验:血 Hbl40g/L, WBC: 7.7X109/L, pit: 210X109/L,尿蛋白(+),定量 3g/24 小时,尿WBC0-1/高倍,RBC: 20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L, BUN: & 5mmol/L, Scr: 140umol/L.血 IgG、IgM、IgA 正常,C3: 0.5g/L, ASO: 800IU/L,乙肝两对半(-)分析一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分(二)诊断依据1. 在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)2化验尿蛋白(+),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低3. 链球菌感染史和ASO高二、鉴别诊断(5分)1. 其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎2. 膜增殖肾小球肾炎3.IgA肾病4. 急进性肾小球肾炎5. 全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎三、进一步检查(4分)1腹部B超双肾大小2. ANA 谱3. 必要时肾活检四、治疗原则(3分)1. 一般治疗:卧床休息,低盐饮食等2. 抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等3. 中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗36 胃溃疡,合并出血病例摘要男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行 缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏 油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无 眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现 肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好查体:T36.7C, P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢 湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见 腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-), 肠鸣音10 次/分,双下肢不肿。化验:Hb: 82g/L, WBC5.5X109/L,分类 N69%, L28%, M3%, plt: 300X109/L,大便隐血强阳性。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断
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