胸腔积液诊断的临床思维/徐新献主任医师胸腔积液(pleural effusion) 是指在病理情状态下因各种全身性疾病或胸肺疾病本身造成的胸膜腔内贮存过多的液体。对胸腔积液要作出一个正确和全面的病因诊断，必须了解病人的病史、症状和体征，并进行必要的实验室和特殊检查，通过综合分析，最后作出诊断。一、胸腔积液诊断思维的基础(一)胸腔积液的分类1按胸腔积液起因病变的分类(1)原发性胸腔积液：即起因于胸膜本身病变的积液。(2)继发性胸腔积液：即起因于胸膜以外脏器或全身性疾病的积液。(3)特发性胸腔积液：多指病因不明性积液。2按胸腔积液性质的分类(1)漏出性胸腔积液：指非炎症性疾病所致的胸腔积液。(2)渗出性胸腔积液：多指炎症疾病所致。常根据胸腔积液性质又分为：浆液性胸腔积液、浆液纤维素性胸腔积液、脓胸、血性胸腔积液及乳糜性胸腔积液。3按病因疾病的分类(1)感染性胸腔积液：如结核性渗出性胸膜炎、肺炎及肺炎后继发性胸膜炎、脓胸、各种真菌性胸膜炎、病毒性胸膜炎、支原体及衣原体性胸膜炎、寄生虫胸膜炎等。(2)肿瘤性胸腔积液：如各种癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤、梅格斯综合征等。(3)结缔组织病与变态反应性胸腔积液：如风湿性胸膜炎、类风湿性胸膜炎、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥(Sjogren)综合征、韦格纳(Wegener)肉芽肿、心包术后、心肌梗塞后综合征、嗜酸细胞增多性胸膜炎等。(4)漏出性胸腔积液：如心血管疾病(充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞等)、低蛋白血症(肾炎、肾病综合征、肝硬化)腹膜透析、代谢性疾病(粘液性水肿等)等。(5)腹腔炎症反应性胸膜炎：如胰腺炎、肝炎、腹部手术后、膈下脓肿、肝脓肿等。(6)乳糜性胸腔积液：主要见于外伤、血丝虫病、纵隔肿痛、恶性淋巴瘤、结核性淋巴结炎、先天畸形、血栓形成，罕见有甲状腺结节压迫等。(7)胆固醇性胸腔积液：多继发于结核、糖尿病、梅毒、慢性酒精中毒、肺吸虫病、肿瘤等。(8)血胸及液气胸：外伤性液气胸、血胸、肺梗死、胸膜转移癌及癌性胸膜炎、结核性胸膜炎、自发性气胸等。(9)药物反应性胸腔积液：常见于呋喃坦啶、氨甲喋呤、旦妥林、溴麦角环三肽、甲基麦角酰胺等。(10)其他原因性胸腔积液：如物理性胸腔积液(尿毒症、放疗后、石棉性等)、大量腹水继发性胸腔积液、黄甲综合征等。(二)胸腔积液的临床表现1症状300ml以下积液症状多不明显，500ml以上者可渐感胸闷及活动后喘气、胸痛。随着积液量的增多，两层胸膜隔开，胸痛逐渐减轻，而胸闷及呼吸困难却愈发严重；大量胸腔积液尤其是双侧胸水，则呼吸困难、胸闷及心悸更加明显。胸痛部位多在胸廓呼吸运动幅度最大的、腋前线或腋后线下方，深呼吸或剧烈咳嗽时更加明显。不同病因引起的胸腔积液还有其原发病的临床症状。 2体征急性期胸腔积液患者喜患侧卧位，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，胸式呼吸运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊浊音，呼吸音减弱至消失，语音传导减弱；液平面上方肺组织受压，听诊时呼吸音可增强，有时可听到支气管肺泡呼吸音或管状呼吸音、羊语音。大量胸腔积液可致纵隔及气管移位。慢性期出现胸膜肥厚或粘连时，则胸廓偏平或塌陷，肋间隙变窄，语颤减弱，呼吸音低，叩诊偏浊音等。(三)胸腔积液的相关病史 仔细询问病史，可为诊断提供一些线索。例如：年轻人伴全身毒性症状的胸腔积液多为结核性胸膜炎，部分病人可有结核接触史或伴有肺结核；中老年无全身毒性症状，但伴有呼吸道痰血者，应高度警惕恶性肿瘤，以肺癌多见；急性呼吸系统感染或肺炎可致反应性胸膜炎；外伤尤其是不明显的钝器伤可致血性胸腔积液；有心脏病或心力衰竭史者应考虑心源性胸腔积液；多系统或器官损害性胸腔积液应怀疑结缔组织疾病所致；有生食螃蟹史者，应考虑有肺吸虫性胸腔积液的可能等。(四)胸腔积液的实验室检查及特殊检查项目1胸腔积液的实验室检查(1)物理学检查：外观、比重、凝固物及沉淀、细胞学计数及分类。(2)化学检查：1)常规化学检查：pH值、黏蛋白、葡萄糖、乳酸、胆固醇。2)酶活性测定：乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、溶菌酶、淀粉酶、血管紧张素转化酶等。3)生化检查：糖链抗原、铁蛋白、 2微球蛋白、胆红素、唾液酸、纤维蛋白降解产物等(3)免疫学检查：免疫细胞(T细胞、NK细胞、巨噬细胞)、抗体、补体、细胞因子(IL-1、IL-2、IL-5、IL-6、IL-8、IFN-r、TNF)。(4)病原菌检查2胸腔积液的影像学检查 胸部X线检查、CT及MRI检查、超声波检查等。3病理检查对确诊胸腔积液病因有决定性的意义。可分别采用经皮胸膜针刺活检和胸腔镜直视下活检或剖胸活检等。4内窥镜检查主要适应于经胸腔积液细胞学、细菌学及经皮穿刺活检等不能确诊者，可经胸腔镜直视观察胸膜病变。二、胸腔积液诊断思维的要点(一)确定有无胸腔积液对于中等量以上的胸腔积液常有典型的临床表现、体征和X线表现，诊断并不困难。对于少量胸腔积液患者可无症状，如处于急性干性胸膜炎阶段，则多有干咳、胸痛及胸膜摩擦音，X线检查表现为患侧膈肌运动度减弱、肋隔角变钝，此时做胸部超声波检查或CT扫苗能证实有少量胸腔积液存在。胸膜增厚时胸部叩诊也为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，易与胸腔积液相混淆，但胸膜增厚常伴有同侧胸廓扁平、塌陷、肋间隙变窄、气管及纵隔偏向患侧，既往有急性胸膜炎病史，超声波及CT检查未见胸腔积液等，可作为鉴别诊断的依据。(二)区分胸腔积液的性质胸腔积液有漏出液、渗出液、血性、脓性、乳糜性、胆固醇性胸腔积液等，可通过胸腔穿刺抽液及化验检查确定。1漏出液与渗出液漏出液多清澈、透明度高、比重低、蛋白及胆固醇含量低、细胞数少等。渗出液外观色较深、混浊或血性，比重、蛋白、胆固醇、细胞数均较漏出液高。漏出液的常见病因有：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿、梅格斯综合征等。渗出液的常见病因有：结核性胸膜炎、肺炎反应性胸膜炎、急性胰腺炎、膈下脓肿、胸膜间皮瘤、肺癌及其他恶性肿瘤的胸膜转移等。2血性胸腔积液不同程度洗肉水样或镜下红细胞显著增多的血性胸腔积液多见于恶性肿瘤，少见于结核性、肺梗死、胸穿损伤，偶见于肾病综合征、肝硬化胸水、结缔组织疾病等。与外周血液深浅相近的明显血胸多见于外伤、胸腔手术后、胸内动脉瘤破裂、胸膜粘边连带撕裂、有明显出血倾向等。3脓性胸腔积液 引起脓性胸腔积液的常见病原菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等，也可为结核杆菌、真菌及各种厌氧菌，有时为多种病原菌的混合感染。常见病因包括：肺部感染，如肺脓肿破溃、支气管肺炎和支气管扩张症等化脓性感染灶直接蔓延或累及胸膜所致；邻近器官化脓性感染，如肝脓肿、化脓性心包炎、膈下脓肿以及食管、脊柱、肋骨等部位感染蔓延侵袭胸膜所致；部分患者因败血症，致病菌由远处病灶经血液循环到过胸膜腔；少数因胸壁开放性外伤感染所致。4乳糜性胸腔积液胸腔积液外观呈牛奶样乳白色、无气味、不凝固，内含乳糜微粒，富含中性脂肪及脂肪酸。胸导管及其分支的直接损伤、管腔阻塞、肿瘤或炎症侵蚀、淋巴管内压升高等原因，导致管壁破裂，乳糜溢入胸腔而形成乳糜胸。常见病因有肿瘤、创伤，其他有结核、丝虫病、肾病综合征、肝硬化、类风湿性关节炎等。部分乳糜胸为特发性，原因不明。5胆固醇性胸腔积液 胸腔积液外观呈黄白或黄绿色，富含胆固醇，肉眼观可见到浮动的鳞片状或丝条状带光泽、折光性强的胆固醇结晶，镜检可见各类细胞及胆固醇结晶。常见病因为结核、类风湿性关节炎、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、梅毒等。(三)注意了解病史在诊断胸腔积液时尤其应注意以下情况：(1)有无结核病史或结核患者接触史及结核病症状。(2)有无肺炎、肺化脓症的表现，如急性寒战、高热、咳嗽、胸痛、脓痰或铁锈色痰等。(3)有无原发肿瘤的症状(尤其是肺癌)如咳嗽、胸痛、咯血、消瘦等。(4)多脏器损害及相关症状对诊断风湿、类风湿、SLE并胸膜炎有助。(5)合并有腹水及水肿，应首先考虑心、肝、肾疾病，因充血性心衰及低蛋白血症所致。(6)有无外伤、胸腹部手术及膈下脓肿，急性胰腺炎等的症状。(7)年龄因素，如结核性胸膜炎好发于年青人，而肿瘤好发于中老年人。(8)有无胸腔积液以外其他脏器症状与体位及与胸腔积液的关系。(四)选择实验室和特殊检查项目及对结果的分析1实验室检查(1)胸腔积液传统指标的检测1)性质与成分检测：胸腔积液的性质与成分取决于胸腔积液形成的原因，其外观、蛋白定性及含量、比重、细胞计数等是传统的判断渗出液与漏出液的重要指标(表1)。 表1渗出液与漏出液的鉴别 渗出液 漏出液外观 草黄色多混浊，可呈浆液性、 淡黄色多清晰透明， 血性、脓性及乳糜性 浆液性比重 常1.018 常1.017凝固性 易自行凝固 一般不凝固Rivalta试验 阳性 阴性细胞数 (5001000)106/L 100106/L 蛋白定量 30g/L 30g/L葡萄糖定量 常低于血糖 常与血糖相等胆固醇 550mg/L 550mg/LLDH 200U/L 200U/LpH值 7.2 7.4乳糜性胸腔积液为乳白色，碱性，无味，其成分随不同膳食而变化。用苏丹染色可见脂肪珠，脂肪含量达0.45.0g/100ml，其中胆固醇为65220mg/100ml。乳糜性胸腔积液应注意与假性乳糜胸腔积液鉴别(见表2)。假性乳糜胸腔积液见于慢性结核性胸膜炎及类风湿性胸腔积液等，因胸腔积液内含有大量胆固醇结晶(多超过1000mg/100ml)而得名，此种高含量的胆固醇可能来源于炎性白细胞的退化。 表2真假乳糜性胸腔积液的实验室鉴别 真性乳糜胸腔积液 假性乳糜胸腔积液 外观