附表6批准文号 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号医疗机构代码法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表6-1一申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服 务 对 象服 务 方 式注 册 资 金资 本合计：合计：固定资金固定资金流定资金流定资金诊疗科目一床位(牙椅)备注附表6-2二提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人主要负责人签字： 年 月 日医疗机构地址： ： 联系人： ：上级主管部门签署意见年 月 日 章附表6-3-1三受理、审查、核准医疗机构变更登记受 理人 员意 见受理通知编号：签字： 年 月 日审查调查、核实人员意见签字： 年 月 日附表6-3-2核准变更登记事项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式效劳对象效劳方式注册资金资本诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日附表6-4四核发?医疗机构执业许可证?及归档、公告情况登 记 号核准日期领证人签字领证日期 电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录入签字: 年 月 日备 注of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities5