专业典范口碑相传一使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗 保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品 /材料。序号自费药品/ 医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授 权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费 用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）医牛签字签名日期我同意使用，并同 意个人承担此种药 品/材料的费用。我不同意使用对所 发生的一切后果我 自行承担责任。1234567