辐射安全许可证增项申请表申请文号：受理编号：批准文号：粤环辐审号单位名称(盖章)地址证书编号发证日期年月日法定代表人证件类型号码原许可活动种类和范围增项后的活动种类和范围经办人电话辐射安全许可证正、副本附 件新增内容的环评批复文件其他环保部门意见: 同意增项 不同意增项（另附理由）(盖章 )经办人：日期：填表说明：1.本表一式4 份，格式与内容不得擅自更改。2. 活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化，重新申请许可证。附件：新增活动种类和范围（一）放射源序号核素总活度 ( 贝可 )/活动种类类别活度（贝克）枚数新增活动种类和范围（二）非密封放射性物质序号场所日等效最大年最大用量工作场所名称核素活动种类等级操作量 (贝可 )(贝可)新增活动种类和范围（三）射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类