福建省“十四五”全民医疗保障专项规划 2 目 录前 言 5第一章 发展基础 6第一节 发展现状 6第二节 发展形势 10第二章 总体要求 13第一节 指导思想 13第二节 基本原则 13第三节 发展目标 15第三章 健全多层次医疗保障制度体系 18第一节 提升基本医保参保质量 18第二节 完善基本医保待遇保障机制 19第三节 优化基本医保筹资机制 22第四节 建立管用高效的医保支付机制 23第五节 健全严密有力的基金监管机制 25第六节 鼓励发展商业健康保险 28第四章 优化医疗保障协同治理体系 30第一节 完善医药价格形成机制 30第二节 助力医药服务供给侧高质量发展 32 3 第三节 健全医保管理服务体系 33第四节 积极应对人口老龄化 38第五章 构筑坚实的医疗保障服务支撑体系 40第一节 强化法治保障 40第二节 促进医保安全发展 41第三节 推动智慧医保发展 41第四节 健全标准化体系 44第五节 加强队伍建设 45第六章 保障措施 46第一节 加强组织领导 46第二节 加大投入力度 47第三节 加强监督评价 47第四节 营造良好环境 48 4 前 言人民健康是社会主义现代化的重要标志。为保障人民健康， 促进共同富裕，进一步推进我省医疗保障高质量发展，基本完成 待遇保障、筹资运行、 医保支付、基金监管等重要机制和医药服 务供给、医保管理服务等关键领域的改革目标，根据中共中央 国 务院关于深化医疗保障制度改革的意见国务院办公厅关于印发 “十四五”全民医疗保障规划的通知福建省国民经济和社会发 展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要“健康福建 2030”行动规划 以及省委、省政府深化医药卫生体制改革的要 求，落实省第十一次党代会部署，编制实施福建省 “十四五” 全民医疗保障专项规划。本规划明确“十四五”时期福建医疗保 障发展的总体要求、重点任务和保障措施，是 “十四五”时期全 省医疗保障工作的重要指南，是制定医疗保障各年度工作计划和 安排项目建设以及政府对医疗保障投入的主要依据。本规划基期为 2020 年，规划期为 2021 2025 年， 由福建省 医疗保障局牵头组织实施。 5 第一章 发展基础第一节 发展现状“十三五”时期，我省深入学习贯彻习近平总书记关于医疗 保障工作系列重要讲话重要指示批示精神，总结提升推广三明医 改经验，全面深化医疗保障体制机制改革，多项工作在全国率先 实现突破，人民群众的医疗保障水平得到显著提升。完善医保制度建设。推动医疗保障制度整合，实行职工基本 医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗 “三保合一”管理 体制，并将医药价格管理、药品和医用耗材招标采购、 医疗救助 等职能纳入医保统一管理，更好地发挥医保在医疗、 医保、 医药 联动改革中的基础性作用。整合城镇居民基本医保、新型农村合 作医疗为城乡居民基本医保，统一城乡居民基本医保待遇，全面 实现基本医保市级统筹，基本医保制度更加公平可及。推进职工 基本医保与生育保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴管 理、统一医疗服务、统一经办和信息服务。 改革完善职工基本医 保个人账户，实行职工基本医保个人账户家庭共济，提高个人账 户资金使用效益。 以市级统筹为基础，实行职工基本医保基金省 级统筹调剂制度，合理均衡地区间基金负担。开展药品、医用耗材集中采购改革。建立药品和医用耗材采 6 购、配送、监管、结算一体化平台，创新药品联合限价阳光采购 机制，实行药品最高销售限价和医保支付结算价制度，对药品分 类进行限价和带量采购。开展药品货款医保结算改革，实行药品 货款医保统一代为结算，全省药品货款统一结算率达 99.19%，明 显缩短了药品回款时间，降低药品供应成本。建立全省药品集中 带量采购和使用常态化机制，全面落实跟进国家药品集中采购和 使用中选结果，开展未通过一致性评价药品省级集中带量采购。 稳步开展医用耗材带量采购改革，落实国家心脏支架采购，开展 人工关节、 留置针、超声刀、镇痛泵等 4 类医用耗材省级集中带 量采购。建立医用耗材价格共享机制，巩固我省医用耗材零差率 销售改革成效，实行耗材数据标准化、平台阳光采购和集中配送， 通过 “晒价格”让全省公立医院共享价格信息。 完善药品供应保 障机制，开展药品采购动态调整，对部分短缺产品等进行公开询 价，进一步满足临床用药需求。全面推进医保支付方式改革。在全省二级以上定点医疗机构 全面推行基金总额预算管理，合理预算年度基金总量，细化分解 各定点医疗机构总额控制指标，根据医疗机构实际服务量等因素 完善弹性结算机制。 因地制宜推进按区域、按人头打包付费。全 面推行按病种收付费改革，开展 DRG 收付费改革试点，让群众明 白就医，激发医院合理控费内生动力。全省按病种收付费病种数 达 1374 个，县级公立医院按病种收付费参保患者出院人次占比达 59%。对 41 个紧密型县域医疗卫生共同体 ( 以下简称医共体) 实 7 行医保基金打包支付，统筹医保基金和公共卫生经费的使用，将 公共卫生经费一并打包给医共体，赋予医共体健康管理的责任， 促进基层诊疗模式向以健康为中心转变。结合我省药品采购改革， 探索药品支付标准市场形成机制，通过差别化的支付标准引导临 床合理用药。推进医疗服务价格改革。率先实施药品耗材零差率改革，同 步调整医疗服务价格，促进公立医疗机构建立运行新机制。 实施 医疗服务价格分类管理，完善新增医疗服务项目价格管理办法， 逐步建立以费用和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整 机制，“十三五”期间医疗服务性收入同比有较大幅度提升。增强医保基金监管力度。创新监管方式，实行日常监管和专 项治理相结合，综合运用信息化手段开展重点药品、 医用耗材和 诊疗项目的 日常监管、预警分析，推动传统人工事后稽核模式向 事前预警、事中控制和事后监管转变，推动医保基金全领域全流 程监管。加强基金监管规范化建设，初步建立医保基金监管体系， 制定举报奖励暂行实施办法、 医保经办机构内控制度、重大案件 集体审议工作规则，落实 “双随机、一公开”监管制度和飞行检 查等措施。建立全省医保信用体系，将医保定点医药机构、 医保 医师、药械企业、 医保服务人员等涉及医保行为的各类主体纳入 信用管理，探索引入第三方力量开展监管，构建多部门联动监管 机制。加强基金监管能力建设，实施医保定点医药机构网格化监 管和医保服务站现场监管，开展医保大数据监测评估，提升医保 8 基金监测能力。持续开展打击欺诈骗保专项行动，保障医保基金 安全。初步形成多层次医保体系。基本医保的主体地位更加突出， 2020 年底，全省基本医保参保人数达到 3840.48 万人，参保率保 持在 95%以上，城乡居民基本医保人均筹资 822 元，比 “十二五” 末增长 65.97%；医疗救助政府补助水平稳步提高，大病保险和医 疗救助保障功能不断加强。脱贫攻坚成效显著。 实施医保扶贫三年行动计划，推行精准 扶贫医疗叠加保险政策，省级财政每年筹集资金对建档立卡贫困 人口的特殊门诊、住院个人负担医疗费用实行补助，增强贫困群 众基础性、兜底性保障，基本解决“因病致贫”“因病返贫”问题。疫情防控保障有力。 完善重大疫情医保机制，对确诊和疑似 新冠肺炎患者实行免费救治，费用由医保和财政综合保障，让患 者放心就医；预付医保基金保障“先救治、后付费”，让医疗机构 放心救治。及时调整医保待遇政策，将核酸检测项目纳入住院报 销范围；积极做好药品耗材采购，保障药品耗材供应，满足临床 救治需要。全力支持企业复工复产，实行阶段性减征企业医保缴 费，对生产经营困难的中小企业叠加缓缴政策。持续优化医保经办服务。全省全面推行集成服务，实现 “ 一 窗受理、全城通办”，医保政务服务事项线上可办率达到 50%。不 断深化 “放管服”改革，推进省市经办业务协同，11752 个村卫 生所开通医保服务，基本实行 “村村通”，其中 2201 个建档立卡 9 贫困村全部实现“村村通”或“就近通”。持续完善异地就医结算 系统，拓展异地就医备案服务方式，省内异地联网定点医疗机构 达 3600 家。全省二级及以上医院均设置医保服务站，把医保服务 窗口前移到医疗服务一线。厦门、莆田、泉州先后设立台胞医保 服务中心。稳步提升群众获得感。基本医保的保障水平逐年提高，2020 年职工基本医保和城乡居民基本医保住院费用政策范围内报销比 例分别达到 85.97%和 65.04%， 比 “十二五”末分别提高了 4.01 和 4.98 个百分点，基本医保基金在基层医疗机构支出比例逐年提 升，群众就医更加方便。各级政府加大对基本医保的投入，2020 年各级财政对城乡居民基本医保最低补助标准为 550 元， 比 “十 二五”末增加 170 元。新增财政补助资金重点向贫困人口和大病 保险倾斜，重点救助对象符合规定的门诊慢特病和住院费用医疗 救助后报销比例达到 84.41%。 降低药品耗材虚高价格，125 种药 品和 5 类高值医用耗材实行集中带量采购，减轻了群众就医负担。 推进国家医保信息化试点省建设，探索互联网医院诊疗医保网上 结算服务，近 900 万参保人员激活医保电子凭证。第二节 发展形势“十四五”时期，是医疗保障事业高质量发展的重要战略机 遇期，我省将基本完成待遇保障、 医保筹资、 医保支付、基金监 10 管等重要机制和医药服务供给、 医保管理服务等关键领域改革任 务。 党中央、 国务院高度重视医疗保障工作， 印发了关于深化医 疗保障制度改革的意见，把维护人民健康摆在更加突出的位置， 为医疗保障制度改革筑牢了四梁八柱。 国际国内 “双循环”战略 的实施，政府财政投入的持续增加，人民收入和生活水平的提高， 以及福建、三明医改积累的成功经验，为医疗保障事业发展奠定 了坚实基础。 医保政务信息化建设的推进，人工智能、5G、大数 据等数字化技术的加快运用， 由此带来医药市场深刻变化、 医保 监管和服务能力全面提升，为医疗保障事业高质量发展创造了有 利条件。看到机遇的同时，也应当看到我省医疗保障事业发展面临的 新形势和新挑战。在抓住发展机遇的同时， 医疗保障工作应当更 加重视应对以下挑战：医保发展不平衡不充分。 医保地区间差异大，筹资待遇存在 差距，人口流动趋势和就业形势发生变化对医保提出更高要求。 医保基金支付能力与人民群众日益增长的健康需求之间存在差 距，重大疾病保障水平还有不足，慢性疾病成为威胁健康主要因 素。新冠肺炎疫情全球性冲击影响深远。医保基金收支平衡压力增大。 医疗费用增幅高于医保基金收 入增幅，减税降费、疫情期间特殊政策、职工基本医保与生育保 险合并实施等医保政策调整，人员流动和跨区域就医， 以及大数 据在医保监管领域应用不足等，带来基金收支平衡压力增大。 11 人口老龄化带来医保基金支出压力。 2020 年全省 60 岁及以 上老年人占总人 口 比例为 15.98%，人口老龄化对医保和长期护理 保障的需求持续上升，增大了医保基金支出压力。群众健康需求多元化。 随着健康福建