承包单位：监理单位：工程名称施工日期序号12345外观结论ZJ807江西省 * 高速公路建设项目隧道模筑混凝土衬砌质量检查记录表合同段：本表编号：起讫桩号检验日期检查项目允许值检查频率设计值（ mm)实测值（ mm)衬砌厚度（ mm)长宽高（ mm)每次衬砌预埋件位置（ mm)前检查一次各类洞室位置（ mm)表面平整度（ mm)1、无裂缝、漏浆、露筋、边墙基底无碴杂及积水要求2、蜂窝麻面面积不超过该面积的0.5%，深度不超过 10mm实际自检监理检查：质检工程师：监理工程师：