Lisfranc 损伤Lisfranc 损伤在临床上是一种少见损伤，容易忽视，容易误诊漏诊。一旦误诊漏诊，会造成伤者长期的畸形甚至残疾，及时准确的诊断和伤情判断对于治疗方法的选择和预后非常重要。现主要就Lisfranc 关节的解剖、生物力学为基础来阐述Lisfranc 损伤的诊断及治疗方法。 1 背景 Lisfranc 关节就是跖跗关节，以法国Jaqcues Lisfranc（1790-1847）的名字命名。当时有一位士兵在骑马时受伤，前足发生坏疽，为他做截肢手术时发现通过这个关节可以不用截断骨骼，从此，跖跗关节的损伤就被称为Lisfranc 损伤，约占0.2。近年来随着CT、MRI等检查手段的广泛应用，这一损伤的发生率有增高趋势。由于Lisfranc 关节解剖结构的复杂性，以及容易同一般的前足扭伤相混淆或被其他严重的合并损伤所掩盖，容易误诊，误诊率约20。 2 解剖学及相关生物力学 近来提出了Lisfranc 关节复合体的概念，它包括跖骨及其与楔骨和这些骨骼之间的关节，以及关节之间韧带所组成的复合体。Lisfranc韧带位于足底连接于内侧楔骨和第2跖骨基底之间，第2-5跖骨基底之间有横向的韧带连接，而第1-2跖骨基底之间没有横向的韧带，所以Lisfangc韧带是唯一连接于第1、2跖骨之间的韧带连接，其完整性对于关节的稳定十分重要。第1、2跖骨与内侧楔骨和中间楔骨之间只有关节囊和薄弱的背侧韧带连接，受到暴力时容易损伤。 第2跖骨的基底部嵌插于由三块楔骨远端关节面组成的凹陷中，是关节稳定的主要结构，因此称第2跖骨是关键点（keystone）。1986年，Myeson提出了Lisfanc关节损伤的三柱理念，即第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成了外侧柱，由于它的活动性相对较大，对于创伤后的不稳定的耐受性也较强，第2、3跖骨和中间和外侧楔骨及其中间的关节组成中间柱，它的活动性最小，它的不稳定对于步态的影响较大，第1跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成的内侧柱的活动性介于前两者之间。3 损伤机制 损伤原因轻的可以是下楼梯时的扭伤，重的可以是高处堕落伤或交通事故的高能量损伤，损伤机制根据受力部位可简单的分为直接损伤和间接损伤。其中间接损伤更为常见。直接损伤是指跖跗关节为直接的受力部位，可以是重物砸伤或交通事故损伤，这种损伤常伴有严重的软组织损伤，给治疗和预后带来不良影响。间接损伤的机制比较复杂，前足跖屈的情况下突然承受暴力，暴力沿足的内外两侧纵弓传导，可造成损伤，通常由于胫后肌力量强于胫前肌并且足跖侧韧带强于足背侧韧带，足背侧韧带更容易断裂，跖骨基底部通常向跖侧移位。4 损伤分类 好的分类方法应该是简单易行，并且能够指导治疗和判断预后。目前没有一种分类方法能够做到这些方面。Quenu 和 Kuss 于1909年 提出了一种简单的分类方法，根据跖骨的移位方向将损伤分为三类：同侧移位、单独移位和分离移位。现在被广泛接受和认可的是Hardcastle 于1982年提出的Hardcastle 分类系统，它以Quenu 和 Kuss 系统为基础，根据影像学表现，分为A 、B、C类骨折。5 临床诊断 除了询问病史外，应认真细致地进行体格检查，包括：(1）观察足底是否有以Lisfranc关节为中心的瘀斑；(2）中足足背是否有肿胀畸形及压痛；(3）检查者一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨头，观察跖跗关节是否出现疼痛；(4）观察患者仅以患足的足跟着地单足站立时是否会引起疼痛。应对血管神经情况进行评估，因为足背动脉的走行通过第1、2跖骨间隙，在严重脱位时容易损伤。足中部损伤都应该常规进行X线检查，除包括常规的足部正斜位外，还应摄侧位片，有时还需摄对侧足进行对照。许多国外学者提倡在麻醉下摄负重位片和前足内收或外展的应力位片，来评价关节在应力条件下的稳定性。阅片时应注意前后位片，第1跖骨基底的外侧缘与内侧楔骨的外侧缘排列是否紧密并在一条直线上，第2跖骨基底的内侧缘与中间楔骨的内侧缘排列是否紧密并在一条直线上，第1、2跖骨之间的间隙应该与内侧楔骨和中间楔骨之间的间隙是相当的；斜位片，第4跖骨基底的内侧缘与骰骨的内侧缘排列是否紧密并在一条直线上，第3跖骨的外侧缘与外侧楔骨的外侧缘排列是否紧密并在一条直线上以及关节间隙出现小的撕脱骨片，即斑点症（fleck sign）,对诊断也有重要价值。6 治疗方法 Lisfranc损伤的治疗是一个棘手的问题。大多数学者都同意早期准确的诊断、及时的处理是治疗的关键，但在治疗方法上观点不一。多数不主张保守的外固定。首先软组织损伤的评估很重要，一般需要抬高患肢、冷敷等手段减轻组织水肿，如果高度怀疑骨筋膜室综合征，应行筋膜切开术。根据脱位方向及时准确地手法复位很关键，复位可以缓解皮肤等软组织被脱位骨骼的顶压，减轻软组织的进一步损伤与水肿，为进一步积极的手术治疗创造条件。闭合复位有时会因为软组织嵌压，或严重的粉碎骨折而失败，这时就要考虑进行切开复位。国外学者描述了一种拇指翘起症（toe-up sign），是指在复位时发现第1跖骨向足背侧翘起，而不能复位的情况，对于判断胫前肌肌腱嵌压很有价值7。手术时机的选择，最好是伤后1224h，如果在上述时间内没有手术，由于软组织的水肿，手术一般要在伤后710d左右进行。在治疗上的区别无非是闭合复位或切开复位、固定材料采用克氏针或螺钉。闭合复位克氏针固定，通常用于比较简单的Lisfranc损伤或外侧柱的固定，Hardcastle等处理A型骨折的方法是将第一根克氏针在内侧由第1跖骨穿向内侧楔骨，第二根由第5跖骨穿向骰骨。闭合复位克氏针固定的优点是简单易行，手术时间短，对患足的软组织干预比较小，缺点是钉道感染、固定不牢，复位丢失等情况时有发生；切开复位内固定是一种切实和最终的治疗方法，是治疗的趋势所在，越来越多的学者选择了这种方法。切口选择一般是足背第1、2跖骨之间和第3、4跖骨之间的双切口，但要注意两个切口之间皮瓣的宽窄，并且避免损伤足背动脉。内侧柱和中间柱的固定一般选折螺钉固定，外侧柱可以选折克氏针固定。一般可以选折AO 3.5mm或4.0mm螺钉进行固定，但3.5mm螺钉的断钉率较高，空心钉的折断率较高，通常不被使用。内植物的植入方向一般选择由第1、2跖骨干分别向内侧楔骨和中间楔骨。钻孔时由于骨块之间存在微动，钻头容易折断，所以有时复位满意后，一般先用克氏针临时固定不稳定骨块，再行钻孔，比较安全。对于没有骨折的单纯韧带损伤，可以考虑做关节期融合手术，手术范围包括内侧柱和中间柱，外侧柱可以只以克氏针固定。术中要注意关节软骨面的处理，有时需要植骨。术后应用石膏或支具保护，在812周内避免负重，固定第4、5跖骨的克氏针可在68周时拆除，固定其它跖骨的内固定物一般要保留34个月。7 合并症与预后 早期的合并症包括皮肤坏死，血管损伤和骨筋膜室综合征。晚期常见的是创伤性关节炎，其它的还有骨折不愈合、反射性交感神经性萎缩综合征等。局部创伤的程度、诊断是否及时和脱位的程度是判断预后的最重要因素，直接损伤比间接损伤预后要差。 也有的学者提出单纯脱位的预后要比骨折合并脱位的预后差，可能与骨折的愈合能力要强于韧带和骨骼接合部损伤的愈合能力有关。