关于儿童睡眠障碍问题的探索 黄广争摘要: 国外研究报道，目前大约0.2%-10%的儿童存在睡眠障碍，严重影响着儿童的身心健康，本文简明扼要综述了关于儿童睡眠障碍的定义、儿童睡眠障碍的分类、儿童睡眠障碍的原因、对儿童睡眠障碍问题进行干预的措施等问题，以期更多的临床工作者认识到儿童睡眠障碍的普遍性以及严重性，引起足够的认识，能够对儿童的关爱更加全面.关键词： 睡眠障碍 ； 原因 ；干预；儿童Abstract: Foreign research reports, at about 0.2% to 10% of children sleep disorders exist, the serious influence childrens physical and mental health, this paper brief the recent advances on the children sleep disorder definition, children sleep disorder classification, children sleep disorders in children sleep disorder, cause problems of intervention measures so as to more clinical workers know that children sleep disorder severity and universality, cause enough understanding, to the care of the children more comprehensiveKeys: sleep disorder cause intervention children窗体顶端窗体底端 随着经济的发展，科技的不断进步，知识的重要性越显突出。许多家长“望子成龙”“望女成凤”的愿望也越来越强烈，在我们现实的生活中越来越多的家长把成绩作为衡量孩子好坏的唯一标准，快节奏、高竞争的学习方式所造成的心理压力也使得越来越少的儿童能享受到“高枕无忧”的乐趣。与此同时, 随着现代医学水平的提高, 既往严重影响儿童健康的感染性疾病和营养性疾病罹患率已经有了明显的下降, 这使得儿童的睡眠问题等心理行为问题相对更为突出。因此关于儿童睡眠障碍问题的研究已经刻不容缓。睡眠是人体生命的重要生理过程，人一生中有13的时间要在睡眠中度过。在儿童，睡眠是早期发育中脑的基本活动，在生命的早期所需睡眠时间应更长。新生儿每天需1620 h睡眠时间。从出生到2岁d,JL睡眠时间为9 500 h(约13个月)，而清醒的时间仅8 000 h。在25岁期间，每日睡眠时间和清醒时间相等。整个儿童期和青春期每日睡眠时间占全天的40。研究表明，与清醒状态相比，睡眠是脑功能活动的一种重新组合状态。其与机体的能量保存有关，对脑功能的发育和发展有重要的促进作用，睡眠能巩固记忆和保证大脑发挥最佳功能。良好的睡眠对促进儿童的生长发育、增强机体免疫功能有重要义。对儿童而言，睡眠对健康的影响较成人更为重要。1.儿童睡眠障碍的界定睡眠障碍( sleep disorder , SD) 是指在睡眠过程中出现的各种影响睡眠的异常表现, 它可由环境和身体某些系统生长发育相互作用产生的功能失调引起, 也可由呼吸、神经、消化等各系统的疾病引起, 能够直接影响儿童的睡眠结构、质量以及睡眠后复原程度。儿童睡眠障碍是以有效睡眠时间缩短，睡眠质量降低为主，因年龄的不同有着非常大的个体差异，可有多种形式的睡眠障碍如入睡困难、睡眠不安、梦魇、睡惊、睡行症等。2 儿童障碍的分类根据国际睡眠障碍分类第2 版（ICSD-2）于2005 年将睡眠障碍分为8 大类：（1）失眠；（2）与睡眠相关的呼吸障碍；（3）非呼吸睡眠障碍所致过度睡眠；（4）昼夜睡眠节律障碍；（5）异态睡眠；（6）与运动相关的睡眠障碍；（7）单独症候群，正常变异和尚未定义的项目；（8）其他睡眠障碍1。目前常根据儿童睡眠障碍时发生的原因及相关临床表现将儿童睡眠障碍分为三种类型 :睡眠失调、异态睡眠、病态睡眠2。2.1 睡眠失调 睡眠失调是指各种因素导致的睡眠量、质和时序方面的改变，以睡眠过多和睡眠不安为主要特征。常见的疾病有两种：(1) 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合症( obstructive sleep apnea syndrome, OSAS) 是由于睡眠过程中频发的部分或全部上呼吸道阻塞, 扰乱睡眠过程中正常通气和睡眠结构, 而引起的一系列临床改变, 是儿科关注最多的睡眠呼吸疾病 3, 在儿童睡眠障碍中占7% 10% 。扁桃体肥大是OSAS 较常见的病因, 其他如严重的过敏性鼻炎、鼻窦炎、巨舌症、神经肌肉异常等也可导致儿童OSAS 的发生。(2)发作性睡病是指于白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠。临床常有猝倒发作、睡眠麻痹和入睡前幻觉, 亦称为过度睡眠和异常动眼睡眠。发作性睡病的病因与遗传和环境因素有关, 患儿的兄弟姐妹罹患此病的可能性增加60倍4 。关于其发病的分子机制尚不十分清楚, 大致认为与多巴胺、5-羟色胺等脑部神经递质异常有关。发作性睡病一般在经历一段相睡病一般在经历一段相对短暂的进展期之后, 症状趋于稳定, 但极少完全缓解2. 2 异态睡眠 在睡眠过程中发现异常发作事件, 如睡行症, 梦魇, 梦呓, 夜惊等。2.2.1 睡行症 亦称梦游症, 是指起始于夜眠前1/ 3 阶段中NREM 睡眠期的一系列复杂行为, 以患者在睡眠中行走为基本临床特征。最近的研究表明, 症状系发生于从NREM 睡眠后期醒转时, 当时并没有做梦。睡行症一般首次发作多在4 8 岁, 其在普通人群中的发病率为1% 15% , 且儿童较青少年和成人更多见, 通常在青春期后自行消失5。睡行症的发病率无明显性别差异, 部分患者有家族史。但其发病有明显的诱因, 如白天过度疲劳、连续多日睡眠不足、感染发热、睡前服用安眠药等, 而某些容易导致睡眠激醒的疾病, 如癫痫、周期性肢体运动障碍等, 也与睡行症的发作有关6 2.2.2 梦魇 梦魇是指以恐怖不安或焦虑为主要特征的梦境体验, 唤醒时患儿能够详细回忆。梦魇可发生于任何年龄, 但以3 6 岁多见, 半数始发于10 岁以前, 儿童发病率高达15% 7 。对于儿童, 主要是睡眠之前阅读、听到、或观看了惊险恐怖的故事或电影、电视后, 可能诱发梦魇8 。一般梦魇发作表现为呻吟或惊叫, 并引起呼吸与心率加快, 直至惊醒。梦境体验与随之发生的睡眠紊乱、精神与躯体障碍等, 常常使患儿十分痛苦.2.2.3 梦呓 梦呓（sleep talking） 又称梦语症，是以睡眠时讲话或发出声音为特征，通常是自发的，或者被同睡者的讲话所诱发。梦呓的表现形式多种多样，可为嘴唇无声动作，或是含糊不清的咕哝；也可为构音不清的只字片语，或为发音清晰、语言正确的流利语言；还可以是发笑、哭泣、悲叹、呻吟、欢呼、怒吼等形式。一般发作持续时间短暂，发生频率不高。但部分小儿可频繁发生，每夜均有较长的讲话片段，其内容甚至可带愤怒和仇恨等情感色彩。梦呓病程呈自限性，可持续几天、几个月或几年。梦呓可发生于睡眠期的任何时相，但大多发生在无梦的NREM 睡眠期，而发生在REM 睡眠期者则多有做梦。绝大部分小儿不能回忆梦呓时的情景，仅个别可有做梦样的感受。梦呓是在大脑普遍抑制的基础上，语言运动中枢的单独兴奋偶尔的梦语不一定是病态, 经常梦语多见于儿童神经症和神经系统功能不稳定症, 一般有素质性及家族发病的倾向。其预后良好，无需治疗。2.3 病态睡眠 一般指由躯体、精神疾病引发的睡眠障碍。目前研究发现其发病因素中包括有环境、遗传、心理行为异常和器质性疾病等。许多研究都证实, 睡眠障碍的发生都与遗传有关 9 , 而国外的研究也有报道睡眠障碍与睡眠环境, 有很大的关系10 。研究还发现, 学龄前儿童的气质与心理行为发展密切相关, 学龄前儿童的睡眠碍与儿童气质存在密切相关, 儿童气质类型会影响睡眠行为反应11 。而器质性疾病也是不可忽视的因素3.儿童睡眠障碍的成因3.1遗传因素3111NRL 与HLA( 人类白细胞抗原) 及canarc1 基因(Hypocrite in 2 受体基因)异常NRL(发作性睡眠障碍) 是睡眠基因学研究的热点。它在10 50 岁任何年龄都有可能发生, 常见临床表现有:( 1)白天睡眠过多( excessive daytime sleepiness, EDS) 。(2) 猝倒: 由于情绪变化等原因触发肌群紧张性突然下降, 引起猝倒, 需与癫痫发作相鉴别12 。(3) 睡眠幻觉: 入睡前幻想、恐惧、反复出现幻觉画面。4)睡瘫: 指患儿入睡后随意肌瘫痪。其中1、2 两点对NRL 患儿有诊断价值。统计结果表明: 有NRL家族史的儿童发病危险度是普通儿童的10 40倍。家族基因研究显示病人的一级亲属受影响的概率达10% 50%。自从1877 年Wesphal 首次提出此病以来, 已有许多NRL 家族的报道。实验证明NRL 的发病率与HLA-DQB1 x 0602 基因阳性率相关。在普通人群中, HLA- DQB1 X0602 阳性率约为25%, 有猝倒表现的NRL 患儿阳性率可达85% 95% , 轻症NRL 患儿不合并猝倒表现其阳性率也达42% 13 。患儿家族中常有类似发作史的亲属, 个体易感因素构成了失眠发生的内在基础另外与儿童大脑中枢神经系统发育不完善及功能的失调、抑制和兴奋的调节不平衡睡惊症约一半有家族史, 这种儿童在心理因素和环境的因素作用下较容易发作。3.1.2 C-fos 基因 有实验发现睡眠剥夺的动物大脑皮质区、视前内侧区、下丘脑外侧区的C-fos 基因表达异常升高。在睡眠剥夺3 6 小时后C-fos 基因表达在各脑区达高峰, 动物入睡后表达量明显下降。提示C-fos基因表达在觉醒期被诱导, 在睡眠时被抑制, 它也参与了睡眠障碍的发生机制 14 C-fos基因的不正常的转化也会导致睡眠障碍的产生，成为儿童障碍的致病因素之一。3.1.3 其他 异态睡眠如梦行症、夜惊和梦魇的发生也有一定的遗传倾向, 但目前机制不明 15 。3.2环境因素3.2.1 睡眠环境不良 较差的睡眠环境是引起儿童睡眠障碍的最直接原因。如：噪音，强光刺激等。婴儿的睡眠不安往往与身体的各部分的不适有关，各种不适使大脑有一定强度的兴奋，如室温不合适，尿布变湿或者太紧等，这些睡眠问题一般会在睡眠环境改善后自行消除，是一非器质功能性的睡眠障碍。3.2.2 生活环境 不良的生活环境是导致儿童睡眠障碍的重要原因，而在这些重要原因中不良的抚育模式更是最重要的致病因素， 它和家庭社会经济状况低下有关。Rona RJ 16 等分析了14 372个英格兰与苏格兰儿童睡眠资料后得出结论: 父亲为体力劳动者、母亲嗜烟、父母文化程度低、家庭经济拮据、居家拥挤等均是儿童睡眠障碍的危险因素。在婴幼儿时期父母的不合理的喂养方式会影响父母与婴幼儿之间安全依赖的建立，没有对父母形成安全性的依赖也会影响儿童安全感的建立，缺乏安全感夜间不时的惊醒从而间接的影响儿童的睡眠状况。3.3儿童心理行为因素3.3.1 儿童生理心理的发育不成熟 儿童处在体格不断发育,心理逐渐成熟的阶段。中小学生失眠等睡眠行为异常目前并不少见。这一方面是源于青少年神经、内分泌发育不健全的生理基础, 另一方面是因为学业负担重, 青少年还没有足够成熟的心理承受力去面对这些。尽管大多数患失眠症的青少年都能说出他们在初次失眠时是由于经历了某些生活事件, 引起患者的应激反应, 但是在转变成失