冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease） 简称冠心病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动 脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称 为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。在我国，本病呈逐年上升趋势， 发生年龄多在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多见。1979年WHO将冠心病分为以下5种类型：1无症状性心肌缺血 病人无症状，但静息、动态或负荷试验心电图有ST 段压低，T波低平或倒置等心肌缺血的客观证据。2心绞痛有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不做引起。3心肌梗死症状严重，有冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。4.缺血性心肌病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，有长期心肌缺血 导致心肌纤维化而引起。5猝死因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊 乱，引起严重的室性心律失常所致。本节仅介绍“心绞痛“和”心肌梗死“两种类型。一、心绞痛病人的护理心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作 性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。心绞痛可分为稳定型和不稳定型心 绞痛，本部分重点介绍稳定型心绞痛。【病因及发病机制】1 病因 心绞痛最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和（或） 痉挛。其他病因有重度主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、严重贫血、休克、心肌耗氧量增加等。常因体力劳动、情绪激动、饱餐、 寒冷、阴雨天气、吸烟而诱发。2. 发病机制 当冠状动脉的血液供应与需求之间发生矛盾时，冠状动脉血流 量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，即可发生心绞 痛。在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、磷酸、丙铜酸 等酸性物质，或是类似激胎的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢， 经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传到大脑，可产生疼痛的感觉，即心绞 痛。【临床表现】1. 症状典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨 性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前 内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动， 重者还出汗。疼痛历时15分钟，很少超过15分钟；休息或含有硝酸甘油片， 在12分钟内（很少超过5分钟）消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦 急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。2体征心绞痛发作时可见面色苍白、皮肤发冷或出汗、血压升高、心率增 快，有时闻及第四或第三心音奔马律。【辅助检查】（一）心电图检查1. 静息和发作时心电图2. 运动负荷试验3.24小时动态心电图（二）超声心动图检查（三）放射性核素检查（四）冠状动脉造影及左室造影【治疗要点】（一）药物治疗1. 发作时治疗发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。 较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻 力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低 心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而 缓解心绞痛。 硝酸甘油：可用0.30.6mg片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解 而吸收，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。对约92%的病人有效， 其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严 重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之 继续含化。长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低，停用10天以上，可恢 复有效。近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用。不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动 感、面红、心悸等，偶有血压下降，因此第一次用药时，病人宜取平卧位，必要 时吸氧。 二硝酸异山梨醇（消心痛）可用510mg，舌下含化，25分钟见效，作 用维持23小时。 必要时适当给予镇静剂。2. 缓解期治疗宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应 过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动， 但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。常用药物 硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d，每次510mg；服后半小时 起作用，持续35小时。单硝酸异山梨醇20mg，2次/d。 长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，口服后半 小时起作用，持续可达812小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸 甘油软膏或膜片制剂（含510mg）涂或贴在胸前或上壁皮肤,作用可能维持12 24h。 B受体阻滞剂：美托洛而2550mg，每日2次，缓释片100200mg，每 日一次。主要通过减慢心率，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。 钙通道阻滞剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋- 收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉， 解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减 轻心脏负荷;还降低血液粘度,抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有:A, 维拉帕米80120mg3次/d，缓释剂240480mg1次/d不良作用有头晕、恶心、 呕吐、便秘、心动过缓、PR间期延长、血压下降等。B,硝苯地平（心痛定）10 20mg3次/d，亦可舌下含用；控释剂如拜心同30mg,QD. 其他如阿司匹林，氢氯比格雷片等减少血栓形成。（二）介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术或支架置入术（三）手术治疗 冠脉搭桥术【护理诊断】1疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关2知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识 3潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死【护理措施】（一） 一般护理1休息和活动 保持适当的体力劳动，以不引起心绞痛为度，一般不需卧 床休息。但发作时应立即卧床休息。缓解期应根据病人的活动能力制定合理的活 动计划，以提高病人的活动耐力，最大活动量以不发生心绞痛症状为度。但应避 免竞赛活动和屏气用力动作，并防止精神过度紧张和长时间工作。2饮食 宜低盐、低脂、高维生素、易消化饮食。避免过饱，少食甜食， 晚餐宜少。三餐规律，避免暴饮暴食，戒烟限酒。多吃新鲜蔬菜、水果以何止便 秘。3保持大便通畅 由于便秘时病人用力可增加心肌耗氧，诱发心绞痛。因此， 应指导病人养成按时排便的习惯，增加食物中纤维素的含量，多饮水，增加活动， 以预防发生便（二）病情观察 心绞痛发作时应观察胸痛的部位、性质、程度、持续时间，严密监测血压、 心律、率、脉搏、体温及心电图变化，观察有无心律失常，急性心肌梗死等并发症 的发生。（三）用药护理 注意药物的疗效及不良反应。含服硝酸甘油片后约12分钟开始起作用， 半小时后作用消失。硝酸甘油可引起头痛、血压下降，偶伴晕厥。使用时注意 随身携带硝酸甘油片，注意有效期，定期更换，以防药效降低。 对于规律发作的劳累性心绞痛，可进行预防用药，在外出、就餐、排便 等活动前含服硝酸甘油。 胸痛发作时每隔5分钟含服硝酸甘油0.5mg,直到疼痛缓解。如果疼痛 持续1530分钟仍未缓解，应警惕急性心肌梗死的发生。 胸痛发作含服硝酸甘油后最好平卧，必要时吸氧。 静脉滴注硝酸甘油是应监测病人心率、血压的变化，预防低血压的发生。 青关眼、低血压是忌用。（二）心理护理发作时应专人守护，给予心理安慰，增加病人的安全感， 必要时可遵医嘱给予镇静剂。（三）健康指导1生活指导 合理安排休息与活动，保证充足的休息时间。活动应循序渐 进，以不引起症状为原则。避免重体力劳动、精神过度紧张的工作或过度 劳累。指导病人正确用药，学会观察药物的作用和副作用。2指导病人防止心绞痛再发作 避免诱发因素：保持情形稳定，避免过于兴奋、激动及紧张；生活规律, 避免饱餐、剧烈运动、过度劳累、受寒冷、潮湿刺激。 减少危险因素：如戒烟，选择低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食，维持理想的体重，控制血压，调节血脂，治疗糖尿病等。二、心肌梗死病人的护理心肌梗死，英文名：（myocardial infarction，MI）是指急性、持续性缺 血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸 骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴白细胞增高、发热、血沉加快， 血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭等 合并症，常可危及生命。属冠心病的严重类型。男性多于女性，多发生于40岁 以后。【病因及发病机制】心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引 起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄 闭塞，使心肌严重而持久缺血达 1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死 发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手 术或严重心律失常等。已有研究证明，绝大多数心肌梗死是由于不稳定粥样斑块破溃，继而 出血和管腔内血栓形成，从而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下 发生出血或血管持续痉挛，也可时冠状动脉完全闭塞。临床表现】1 先兆症状 大部分病人在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心 悸、气急、心绞痛等前驱症状。心绞痛以新发生或出现较以往更剧烈而频 繁的疼痛为突出特征，疼痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗 效差，发作时办恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全等。2疼痛 为最早出现的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但常发 生于安静或睡眠时，疼痛程度更重，范围更广，常呈难以忍受的压榨、窒 息或烧灼感，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感。疼痛持续时间较长， 可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。2 全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等3 胃肠道症状 早期伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气，重者 可发生呃逆。4. 心律失常 见于大部分心肌梗死病人。多发生在起病 12日，以24 小时内最多见。室性心律失常常见。5. 低血压和心源性休克 休克见于约 20%的病人，多在起病后数小时 至 1 周内发生，主要为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。6. 心力衰竭 主要为急性左心衰竭， 可在起病最初几日内发生， 或在疼 痛、休克好转阶段出现。【并发症】1. 心脏破裂2. 室壁瘤3. 附壁血栓形成4. 急性心包炎5. 心律失常6. 心源性休克【辅助检查】（一）心电图 特征性改变 宽而深的Q波（病理性Q波）ST段抬 高呈弓背向上型T波倒置。（二）实验室检查1起病2448小时后白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或 消失；红细胞沉降率增快；C反应蛋白增高，均可持续13周。2肌红蛋白t3肌钙蛋白t4. 肌酸激酶同工酶 t（二）放射性核素检查（三）超声心动图检查【治疗要点】（一）一般治疗包括休息、加强监护、建立静脉通道等，无禁忌者服阿司匹林150300mg，然后QD, 3日后改为75150mg, QD,长期服用。（二）对症处理解除疼痛可选用以下药物：哌替啶 50100mg肌肉注射或吗啡5 10mg皮下注射，必要时12小时后在注射1次，以后每46小时可重复 使用。较轻者可用可待因0.030.06mg肌肉注射或PO。试用硝酸甘油、 硝酸异山梨醇酯。有呼吸困难和发绀者，应给予吸氧。有恶心、呕吐者可IM甲