墨西哥医疗保险现状分析闸北医保 邓又佳一、墨西哥国情概况墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面积1,964,375平方公里，是拉美第三大国，为中美洲最大的国家。人口1亿400万，在拉美仅次于巴西，居第二位，位居世界第八位。墨西哥分为31个州和1个联邦区墨西哥城。墨西哥是美洲大陆印第安人古老文明中心之一，闻名于世的玛雅文化、托尔特克文化和阿兹台克文化均为墨西哥古印第安人创造。墨西哥是拉美经济大国，国内生产总值居拉美第一位。作为一个存在显著社会不平等的中等收入国家，墨西哥从1940年代开始就一直维持着一个分割式的卫生体系。不管是从健康需求还是从对卫生的投入来说，国内32个州间都存在悬殊差异，体系的不平等由此展露无遗。尤其是当国家既要与不兴旺地区(集中于那些最贫困的州)的疾病斗争，又要解决由于慢性疾病和老龄化问题导致的医疗保健费不断升高的挑战和压力时，原先的分割模式就经受着越来越大的压力。二、墨西哥医保制度墨西哥的医疗保障的制度安排覆盖到全体公民，一局部人被社会保障体系覆盖，一局部被公共卫生方案覆盖。墨西哥有4个医疗保障机构，都提供相应的医疗效劳。这4个机构中最主要的是墨西哥社会保险局IMSS，主要覆盖私营部门和各州的政府公务员，以及少量自主参加者；国家公务员社会保障和福利局ISSSTE主要覆盖联邦政府公务员；公共卫生方案由卫生部负责，向没有被社会保障体系覆盖的人群提供效劳；石油部门有自己单独的医疗保障体系。这4个体系各自拥有自己管理的医疗机构。国家社会保险局负责的医疗保障体系覆盖总人口近一半，其他人的医疗效劳那么由联邦政府、州和市政府的公共医疗方案负责。墨西哥医改前所面临的一个关键挑战是改善卫生筹资的公平性。墨西哥超过50%的医疗保健支出来自于家庭的自费支出。在穷人中每年有200万至400万家庭遭受灾难性乃至致贫性卫生支出，而没有保险的人发生类似事件的可能性更在4倍以上。墨西哥卫生系统的不公平在2000年世界卫生组织关于卫生系统绩效的国家排名中得到充分反映，其综合排名在191个国家中仅位居第51位，拖后腿的主要是排在第144位的卫生筹资公平性。为了应对上述挑战，2003年墨西哥结构性医改的制度设计宗旨就是通过向那些集中在穷人中的5000万没有被社会保障所覆盖的墨西哥公民提供带补贴性质的公立医疗保险来增进筹资公平性。新的医疗保障制度是通过国民医疗保险(Popular Health Insurance，PHI)来实施的。这次医改最希望获得的结果是降低先前没有被保险覆盖的家庭的自费费用，减少灾难性乃至致贫性支出的发生频率(尤其是那些贫困者)。2004年，墨西哥政府在原有的社会保障体系根底上，正式建立了以中低收入人群为主要受益目标的名为“群众医疗保险Seguro Popular的公共医疗保险体系，这项改革的中心思想就是“让富人帮助穷人，让健康人帮助病人。自医改方案实施以来，在白血病患儿医治、妇女乳腺癌治疗、老人白内障手术、艾滋病感染者获取药物等方面，该国患者无须支付费用。墨西哥政府希望在年前真正实现全民医保，确保医保能照顾到每一位墨西哥人自年起，墨西哥社会保险局以及国家公务员社会保障和效劳局，专门为私营企业职员和政府公务人员提供社会保险效劳。一局部收入较高的阶层那么可以自行选择商业医保。法律保障了有工作的墨西哥人享受社会保险效劳，但无视了庞大的农业人口和无固定工作的贫困人群，而前者仅占全国人口的。为了改变这种现状，墨西哥近年对其卫生体系进行了结构性改革，以使在传统的仅有正式雇员才能享有保险方案之外的所有公民都能享有保险。年月墨西哥总统福克斯上任之初，面临双重负担。一个是传统的卫生问题，包括传染病，营养不良，孕产妇死亡等，另一个是现代疾病，包括心脏病，糖尿病和癌症。这些问题的背后是一个不平等、效率低下而且隐患重重的医疗制度。这个制度面对当时的卫生状况无能为力。当时，墨西哥医疗系统主要存在“三低问题：公共卫生支出低、医疗保险覆盖率低、各州之间人均卫生支出的均衡性低。当时还有大约一半墨西哥家庭未能享受医疗保险。他们要么依赖于卫生部下设机构所提供的有限治疗，要么就须自掏腰包去接受昂贵的私人医疗效劳。改革前，墨西哥全国医疗收入的一半都来自这些没有医疗保险的低收入群体，因病致贫、因病返贫现象随之产生。墨西哥医改的主要理念就是将“公平原那么引入医疗卫生系统。简而言之，就是让这个贫富差距较大的国家人人看得起病。墨西哥医改的核心在于逐步建立面向全民的社会医疗保障系统，而社会医保系统得以奏效的关键那么是建立起以中低收入人群为主要受益目标的“群众医疗保险，由政府负担大局部费用，解决资金保障问题。自年起，墨西哥政府开始在五个州试点实行“群众医疗保险方案。方案规定，联邦政府承当保险基金的资金，州政府出资，参保人仅需支付其余的。所有农民和无固定职业者都可以自愿参保，各个家庭根据各自的收入，每年缴纳美元到美元不等的保费，一家老小就能享受群众医疗保险提供的医疗效劳。考虑到这局部人群的经济状况，参保家庭中最贫困的可以不交纳保险费用。专门负责管理和监督“群众医疗保险方案执行的全国社会健康保障委员会主席安东尼奥 费尔南德斯强调，“群众医疗保险方案的中心思想就是“让富人帮助穷人，让健康人帮助病人。墨西哥医改的核心在于逐步建立面对全民的社会医疗保障系统，而社会医保系统得以奏效的关键那么是建立起以中低收入人群为主要受益目标的“群众医疗保险。年，群众医疗保险正式在全国实施。为了方便农民和无固定职业者自愿参保，社会健康保障委员会在全国各州市设立了多个参保报名点。参保家庭使用医疗卡，芯片中存储参保家庭的信息和处方，药店读取芯片后为病人取药。截至年底，这一方案获得了良好的效果。已有万个家庭参加，如果按照每户口人计算，也就是说，有多万人参加了这个新的医疗保险系统。年前实现全民医保墨西哥卫生系统改革从年起进入试运行阶段，年月日公布相关法律，年月日起依法建立社会医疗保障系统，并在全国范围内正式启动改革。据墨西哥卫生部提供的数据，截至年，有万家庭，即大约万人参加“群众医疗保险工程，占墨西哥总人口的。墨西哥政府希望在年前真正实现全民医保的承诺。墨西哥前卫生部长胡里奥 弗伦克曾说，特别方案帮助将疟疾发生率降低了，结核病致死率下降了，墨西哥方案到年将儿童死亡率降低。在近几年来，墨西哥人的平均寿命显著提高。根据联合国组织的统计数据说明，墨西哥人的平均寿命在年至年间，从原来的岁提高至岁。即使是在经合组织国家中，墨西哥是过去年间平均寿命增幅最大的国家，在拉丁美洲几个大国中也跃居首位。墨西哥政府不遗余力的医疗改革功不可没。三、墨西哥医疗效劳提供体系墨西哥的医疗机构分三级：一级为普通医院，主要负责门诊治疗；二级医院为综合医院，可接受住院治疗，三级医院为专科医院，级别最高，医疗费用也最高。医院医生的工资是固定的，与为多少病人提供医疗效劳没有直接联系。截至2000年，墨西哥共有医疗效劳机构19107个，其中包括医院997家和诊所18110个。共有床位137389张包括注册床位77144张和未注册床位60245张和医生140629人。90的医疗效劳机构在城市。主要医疗部门如下(2005年数据)：卫生部：有医疗效劳机构10493个，其中包括医院405家和诊所10088个，床位31252张和医生50309人。社会保险局IMSS：有医疗效劳机构5393个，其中包括医院326家和诊所5067个，床位30306张和医生56305人。国家公务员社会保障和效劳局(ISSSTE)：有医疗效劳机构1232个，其中包括医院100家和诊所1132个，床位6746张和医生17309人。石油公司PEMEX医疗系统：有医疗效劳机构219个，其中包括医院23家和诊所196个，床位954张和医生2355人。墨西哥社会保险局IMSS和卫生部的医疗保障管理运行模式如下：1、社会保险局IMSS墨西哥社保局系统共有40万工作人员其中含4万征缴人员，12万医护人员，3800名工会人员，都是公务员身份，主要管理医疗、养老、工伤保险。有关法律法规由卫生部制定，社保局负责具体经办。社保局局长由总统直接任命。社保局管理全国4600万人的医疗保险，参保职工及其家属和退休人员都在保障范围之内，另有20万儿童，同时还为偏僻地区的1200万人送医送药。社保局另外还负责为2000万退休人员发放养老金。社保局支付社会保险资金的来源：一是联邦政府税收，二是雇主缴费，三是职工个人缴费。公务员保险的资金来自于政府和雇主，公务员个人不缴费。社保局每年收缴的养老、医疗、工伤保险基金共计120亿美元。社保局管理的一级医院主要提供门诊治疗，全国每年有1200万病人。社保局直接管的二级医院223家，三级医院40家。2000年选择了1200个家庭医院，所管理的病人占85%。现在90%是电子处方病历。医院所用的仪器、药品全部由社保局统一采购，有17000个国内外厂家向社保局供货。如社保局管理的一家拉美最大的三级医院，全国参加社保局系统负责的医疗保障的病人都可以前来就诊。这家医院有600个病床，另有300个不固定的床位，有6个急诊室，8个手术室，每月急诊9000人、专诊25000人次，每月手术22002500人次，每月肾脏移植100120人次。现有4400个员工，有600个专科医生，300个实习医生，1700个护士，还有400个实验室工作人员。全国近47%的人参加了社保局负责的医疗保险，其中6个人中有一个是职工，其它都是家属。社保局医院每年初拿到本年度的预算，年底做下一年的预算，每年60%的预算都放在儿科。院长是由社保局任命的。无论病人多少，医生的工资是固定的。医生包括院长8小时外还可以去私营医院当兼职医生。医院与社保局是实时联网的，一级、二级、三级医院实行转诊制度，转诊病人占90%以上，其它是急诊人员。2、卫生部墨西哥联邦卫生部负责卫生预防和社会卫生事务、为穷人提供医疗保障、对直属的医院实行人事、药品和医疗技术管理等。联邦政府卫生部具有立法权，所有关于医疗效劳机构的规定都是卫生部制定的。卫生部的年度预算只有社保局的20%。另外，墨西哥还设有社会卫生委员会，由卫生部、社保局和私人医院代表组成，主要是制定各类病种的治疗方案和医保药品目录等。在墨西哥，没有雇主的、没有工作的城市居民和农民等享受卫生部的医疗保障效劳。联邦卫生部通过各州卫生部门为没有任何保险的穷人提供医疗保险效劳。卫生部有一级、二级、三级医院，医生还可以开私人诊所。各州用于“群众医疗保险的基金由三局部组成：一是联邦政府补贴，二是州政府补贴，三是家庭购置保险的费用。三局部合计平均到每个家庭约为680美元。每年初全国各州制订工作方案，州卫生部向联邦卫生部报告参加医保的人员名单，联邦卫生部审核后，由财政部门直接将补助款划拨到各州卫生部门。凡参加“群众医疗保险的家庭要和卫生部门签订协议，协议包括可以享受什么样的医疗效劳，可以到什么级别的医院就医等。“群众医疗保险的就医目录与社保局的不同，因为人民保险的对象不享受三级医院的效劳，但同样享受免费的医疗效劳。四、墨西哥医疗保障筹资PHI的设计使之财务结构与其他主要社会保险的三分逻辑相类似。因此，对三个主要的人口群体(原未投保的家庭-PHI;私营部门的职工和他们的家庭- IMSS;公共部门职员及其家属-ISSSTE )，各有一个类似的资金筹集机制：第一个资金来源是联邦政府的缴费(社会配额)，对所有家庭这些缴费都是平等的，这在某种程度上保证了三个群体之间的团结。 2004年1月，PHI的联邦社