肝胆外科工作手册第一章 质量与平安管理1、科室质量与平安管理小组组成 2、科室医疗质量与平安管理小组工作职责 3、科室医疗质量与平安管理工作制度 4、科室质量与平安管理小组工作支配 6、科主任岗位资质要求及岗位职责7、临床医生分级管理措施及各级医生职责第二章 科室工作制度1、急危重病人组织抢救及报告制度2、新技术准入制度3、医嘱制度4、出院管理制度5、出院指导与随访管理制度6、转科、转院管理制度7、住院时间超过30天患者管理与评价制度8、临床检验“紧急值”报告制度9、肝胆外科医师查房制度10、肝胆外科住院总医师查房制度11、肝胆外科科室大查房（教学查房）制度12、肝胆外科病例探讨制度13、肝胆外科值班医师岗位要求14、肝胆外科会诊制度15、肝胆外科抢救及抢救室管理工作制度第三章 应急预案1、失窃的应急预案及程序2、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序第四章 常 见 操 作 规 程1、腹膜腔穿刺术2、中心静脉压测量3、体表肿块穿刺取样活检术4、胃插管术5、气管切开术6、静脉切开术7、脓肿切开引流术8、胃肠减压术9、清创缝合术第五章 疾病诊疗规范1、 肝脏疾病 细菌性肝脓肿；原发性肝癌；肝海绵状血管瘤2、 胆道疾病 胆道息肉样病变；胆囊炎、胆囊结石；肝内、外胆管结石、胆管炎；胆管癌和壶腹部癌3、 胰腺疾病 胰腺癌；急性胰腺炎4、 门脉高压症与脾脏疾病 食管、胃底静脉曲张；脾肿大、脾功能亢进症；血液病脾肿大科室质量与平安管理小组组成为健全医院医疗质量与平安体系管理，医院医疗质量与平安管理委员会下设二级管理组织，即肝胆外科科室质量与平安管理小组，其组织结构如下： 组 长：科室主任唐才喜 副组长：冯斌、杨凯庆、贺明连、汤晓辉 组 员：由医/护质控员、医/护院感员、医疗平安管理员、综合平安管理员等核心骨干成员组成科室医疗质量与平安管理小组下属：医疗技术管理小组组 长：科室副主任杨凯庆副组长：冯斌副主任医师、贺明连主任医师、汤晓辉护士长组 员：赵志坚副主任医师、陈迅副主任医师药事管理小组组 长：科室副主任冯斌 副组长：杨凯庆副主任医师、贺明连主任医师组 员：赵志坚副主任医师、陈迅副主任医师抗菌药物管理小组组 长：科室副主任冯斌 副组长：杨凯庆副主任医师、贺明连主任医师组 员：徐涛主治医师、万健主治医师、王强主治医师医院感染管理小组组 长：陈迅副主任医师副组长：胡琛主治医师医师组 员：王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师临床路径与单病种管理小组组 长：陈迅副主任医师 副组长：胡琛主治医师医师组 员：王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师病案质量限制管理小组组 长：科室副主任杨凯庆 副组长：冯斌副主任医师、贺明连主任医师、赵志坚副主任医师组 员：胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师临床输血管理小组组 长：贺明连主任医师 副组长：赵志坚副主任医师组 员：胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师医师定期考核与培训（三基）管理小组组 长：科室主任唐才喜 副组长：易波组 员：赵志坚副主任医师、胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、陈迅主治医师护理质量与平安管理小组组 长：护士长汤晓辉 副组长：李月球、段婷婷组 员：科室全体护士科室质量与平安管理小组护理质量与平安管理小组临床输血管理小组病案质量限制管理小组临床路径与单病种管理小组医院感染管理小组抗菌药物管理小组药事管理小组医疗技术管理小组医师定期考核与培训（三基）管理小组 科室医疗质量与平安管理小组职责1、科室医疗质量与平安管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量限制工作支配。 2、科室医疗质量与平安管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实状况。3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。4、科室每年依据实际状况制定质量限制方案，依据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果刚好上报给质控科。5、科室医疗质量与平安管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊状况随时召开，探讨总结本科室的医疗运行状况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发医疗质量改进看法书重点患者进行分析和探讨，发觉缺陷。针对所发觉的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 6、严格做好临床、护理质控工作。细致听取患者对医疗、护理方面的看法及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方刚好改进。 7、对职能部门在对本科室质控检查中发觉的问题和提出的看法刚好进行整改落实；有落实记录。 8、科室病历质量限制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率90%。运行病历随时检查，每月必需对出科病历逐份把关，严格依据湖南省住院病历书写规范和湖南省住院病历书写质量评分标准进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。科室质量与平安管理小组管理制度一、科室主任为本科室质量与平安管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量与平安管理第一责任人，科室主任、护士长分别担当本科室质量与平安管理小组组长、副组长，科室副主任或科室主任指定医疗专业组组长担当副组长或本科室二级专项质量与平安管理小组组长，与质量限制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合平安等）及其他具备质量管理实力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与平安专项管理小组，成员人数视科室具体状况自行确定。二、在医院质量与平安管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与平安管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。三、依据医院质量与平安管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与平安管理小组年度活动支配，制定并完善科室质量与平安管理相关制度并督促落实，对支配的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与平安工作的持续改进。四、每月至少组织一次科室质量与平安管理小组活动（含工作会议），全面排查和梳理科室质量与平安隐患，查找质量与平安管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实状况，对存在的问题提出整改看法。依据检查状况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进，下属各管理小组不定期活动，科室质量与平安管理检查评价活动次数不小于1次/周。五、依据医院下达的质量与平安管理目标，收集、整理和分析科室质量与平安管理相关指标与数据，并能够娴熟驾驭和敏捷运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 六、对科室医护人员进行医疗质量与平安教化，开展各种形式的培训，提高医护人员的医疗风险、平安责随意识以及质量管理理论和实际操作实力。七、每月由科室主任主持召开科室质量与平安管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 科室质量与平安管理小组活动状况每月上报相关职能部门。2014年肝胆外科科室质量与平安管理小组工作支配一、加强学习，提高相识，细致履行职责，提高治疗与平安意识。全科医护人员要加强学习，深刻领悟医疗事故处理条例精神，熟识与医疗行业有关的法律、法规，增加法律意识、平安意识和自我爱护意识。自觉细致履行岗位职责，要常常性地进行质量管理教化，提高全员质量管理意识，坚固树立“质量与平安第一”的观念。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医务人员的主动性和责任心，促进科室实行有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要常常组织典型案例进行探讨，做到警钟长鸣，在保障病人平安的同时加强自我爱护。三、完善科室医疗治疗与平安体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，刚好将检查状况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障平安措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理睬议，将平安生产纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心，细致落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要细致落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例探讨制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管理核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本学问、基本理论、基本技能；肃穆的看法、严格的要求、严密的方法；加强临床实力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与平安。医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。七、真确对待家属同意治疗看法的签字。知情同意书的签订事实上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危急，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必需保持头脑醒悟，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性探讨、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发觉事故苗头刚好进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。科主任岗位资质要求及岗位职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人平安管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2、定期探讨本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进看法与措施，并有反馈记录文件。 3、依据医院的功能任务，制定本科工作支配，组织实施，常常督促检查，按期总结汇报。 4、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为。 5、定时查房，共同探讨