腰痛病（腰椎间盘突出症）一、概述、腰痛是指腰部感受外邪，或因外伤、或由肾虚引起的气血运行失调，腰府失养所致的以腰腿痛为主要症状的一类病症。相当于现代医学“腰椎间盘突出症”范畴。中医病名：腰痛病（TCD编码为：BGSOOO）西医病名：腰椎间盘突出症（ICD10编码为:M51.202 ）中医观点：腰痛，是指腰部气血运行失调，脉络绌急，腰府失养所致的腰部一侧或 两侧疼痛，甚则痛连脊骨。素问-病能论：“少阴脉贯肾络肺，今得肺脉，肾 为之病，故肾为腰痛之病也。”素问-脉要精微论：“腰者，肾之府，转摇不 能，肾将惫矣”诸病源候论-腰背病诸侯：“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于 肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”西医观点：腰椎间盘突出症发作有内因、外因两个因素造：内因、间盘先天发育异常。、间盘退变髓核含水量减少，弹性和抗负荷力减退。外因：、一次较重的外伤。、反复多次轻度外伤，积累性损伤。、寒冷刺激。二、诊断：中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准一一中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）腰痛病临床常见证型： 血瘀证：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重者不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。2、寒湿证：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡、苔白腻，脉沉而迟缓。3、湿热证：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数4、肝肾亏虚：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色 潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。（二）西医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准一一中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94 临床症状：有腰痛或有一侧以上的坐骨神经痛，可在咳嗽、喷嚏、大便等腹压增加时加重； 临床体征：有腰椎旁压痛或沿坐骨神经走行部位压痛，直腿抬高试验及加强试验阳性； CT或MRI检查：显示腰椎间盘突出或膨出； 除外腰椎肿瘤、结核及腰椎椎体滑脱； 鉴别诊断（一）中医鉴别诊断（1）背痛、尻痛、胯痛：腰痛是指腰背及两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位 疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两测胯部的疼痛，疼痛的部位 不同。（2）肾痹：腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困 难而言，多由骨痹日久发展而成。 西医鉴别诊断（1）臀上皮神经卡压综合征：臀上皮神经来源于L1 - 3脊神经后支的外侧支, 下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出 到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡 压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少 涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂 肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强 试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。（2）第三腰椎横突综合征：第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不 少见。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉 与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉 损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时 便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放 射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神 经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神 经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症 状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型 患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症 状再现；局部封闭可立即解除疼痛。四、疾病分期：参照中华人民共和国中医药行业标准一一中医病证诊断疗效标 准(ZY/T001.1-94急性期(2) 缓解期(3) 康复期五、治疗方案推拿疗法：(1)准备手法a：按摩法：患者俯卧，医者用两手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱两侧膀胱经，至 患肢承扶处改用揉捏，下抵殷门，委中，承山，反复数次。B：推压法：医者两手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推压脊柱，从胸 椎至骶椎，反复数次。C：滚法：医者以滚法作用于背，腰及臀腿部，着重于患者腰侧，调理，松解肌肉。 调理关节回纳法a：俯卧拔腿法：医者一手按患者腰部，另一手托住患者两者或单腿，使其下肢尽 后伸。两手相对用力，可听到一声弹响。可做1-2次。B：斜扳法：患者侧卧，在上的下肢屈曲，贴床的下肢伸直。医者一手扶患者肩部, 另一手同时推髂部向前，两手反向用力使腰部扭转，可闻及或感觉到“咔嗒”响 声。C：牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝， 对抗牵引数分钟。术后用拇指或掌跟按压痛点部位，按压时由轻到重，使腰后伸， 椎间隙进一步增宽，回纳突出的椎间盘。D：旋转复位法：患者端坐于方凳上，两足分开与肩等宽。以患侧是右侧为例，助 手面对患者，两腿夹持固定患者左腿。医者立于患者身后，右手经患者腋下绕至颈部，左拇指顶推偏歪的腰椎棘突右侧，右手压患者颈部，使其腰部前屈 60-90 度，再向右旋转。左拇指同时发力向左推顶，可闻及或感觉椎体轻微错动弹响。 结束手法a：牵抖法：患者俯卧，两手抓住床头。医者双手握住患者两踝，用力牵抖并上下 抖动下肢，带动腰部，再行按摩下腰部。B：滚摇法：患者仰卧，双髋双膝屈曲。医者一手扶患者两踝，另一手扶患者双膝, 将腰部旋转滚动1-2 分钟。特殊手法1斜扳法：病人取侧俯位，在上的下肢屈曲，在下的下肢伸直或微曲，医者一手扶住在上的 下肢膝部或髂后上棘处，另一手扶住患者的肩部，病人深呼吸全身放松，医者两手 同时作相反方向用力斜扳，使腰部旋转，此是可听见或感到弹响声。此法适用于腰 椎小关节紊乱或腰肌急性扭伤、腰椎间盘突出症的腰痛疾患。2脊柱旋转法：医者坐或站于病人背后，右臂从前至后穿过病人腋下，手掌压住其颈部，根据 病人腰痛的不同部位，医者用左手拇指顶住棘突左侧旁或右侧旁，使病人身体前屈 60左右，稍作摇晃后，突然用力向左或向右旋转，此时可闻及响声。此法作用 同斜扳法。3背法：医者与病人背靠背站立，双肘交叉互挽，医者缓缓弯腰屈膝挺臀，将患者背离 地面，同时用臀部着力颤动，使病人脊柱背伸而得到放松。此法能放松腰背肌肉， 解除小关节紊乱。4单腿拔伸压腰法:病人取俯卧位。医者一手按腰部痛处，另一手挽住膝关节上方，位于腰部的手 向下按，置于腰部的手向上提位，缓缓将下肢后伸至患者感到疼痛时，用力向上提 拉膝部，此时可感到弹响声。此法有解除小关节紊乱及神经根卡压、松解粘连等作 用。5双腿拔伸压腰法：病人取俯卧位。医者用左肘尖顶部棘突旁痛点，右手抱住病人双侧大腿下部，将 大腿缓缓提起至腰部疼痛，再用力猛提一下，可感到弹响感。此法作用同单腿拔伸 压腰法。6屈髋屈膝法：病人取仰卧位。用宽布带将病人双踝及双膝分别捆住，一助手固定住病人的双肩, 另一助手一手握住患者膝部，另一手握住踝部。医者一手握住病人膝部，另一手置 于臀部，做屈髓屈膝动作。在病人屈曲至臀部离开治疗床时，医者置于臀部的手用 力上提。屈髓屈膝有偏左、偏右、正中屈曲3个方向。针灸辩证取穴位及操作方法： 寒湿症：处方：取足太阳膀胱经腧穴为主，督脉经腧穴为辅，肾俞委中大肠俞 针刺用泻法，并可加灸。每日一次，留针 20-30 分钟，一周为一疗程，一般 1-2 个疗程可获显著疗效。随症加减：腰部冷甚可加灸腰俞；湿偏盛加刺足三里。血瘀证： 处方：取足太阳膀胱经腧穴为主，足少阳胆经腧穴为辅。膈腧 委中 支 沟 阳陵泉，针刺用泻法，可放血加拔火罐。每日一次，不留针，腰痛缓解后停针。 委中及局部放血，一般隔日一次，不超过一周。随症加减：腰部疼痛剧烈可加针 人中；瘀血症状明显加刺三阴交。肾虚症：处方：取督脉，足太阳膀胱经腧穴为主。命门 志室 肾俞 委中，针刺用 补法，并可加灸法。每日一次，留针 20-30 分钟，针后加灸。一周为一疗程，可 行多个疗程治疗。随症加减：腰部疼痛伴活动困难者加脊中。2. 腰椎牵引：牵引重量及时间：主要采取骨盆牵引法，现也有三维牵引器，牵引 重量以20-30Kg为宜，持续时间30分钟，每天一次，视患者情况加减重量。3. 理疗常用的有以下方法: 热熨疗法：以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药及耐热小石子烘热，在腰背部、 受累患肢热熨，可逐瘀通经，活络止痛。离子透入疗法：按仪器说明使用，可舒筋活络，止痛。 中药熏蒸疗法：以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药，水煎后热气熏蒸，温度合 适时可用药水洗擦腰腿。4中药：辩证论治（1）证型：血瘀型方药：身痛逐瘀汤加（2）证型：寒湿型 方药：甘姜苓术汤加减（3）证型：湿热型方药：四妙丸加减（4）证型：肾虚型 肾阴虚方药：左归丸加减 肾阳虚方药：右归丸加减六、疗效评价评价标准评价采用 JOA 腰痛疾患疗效评分判定标准及中医证候评分积分表对疗效进行评判：根据患者治疗前后的评分值计算改善率作为疗效评判依据。 JOA 评分满分29分。治疗改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）X100%。疾病疗效判定标准 临床控制：疼痛症状消失，活动正常，积分减少75%; 显效：疼痛症状消失，活动不受限，积分减少50%,V75%; 有效：疼痛症状基本消除，活动轻度受限，积分减少25%,V50%; 无效：疼痛症状与活动无明显改善，积分减少V 25%。腰腿痛评分系统（JOA 29分）评分项目评分术前下腰痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重的疼痛14经常或者持续严重的疼痛0步态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米0直腿抬高试验1阴性2230-70 度13小于30度0感觉障碍1无22轻度障碍（非主观）13明显障碍0运动障碍1正常（肋力5级）22轻度力弱（肌力4级）13明显力弱（肌力0-3级）0膀胱功能1正常02轻度排尿困难-33严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）-6项目严重受限中等受限无受限1卧位翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐（约1小 时）0126举或拿物0127行走012总分七、预防调护 预防要做到：避风寒、慎起居、勿久坐、久站 康复锻炼1)仰卧位锻炼法： 双肘屈曲向下支撑肘后，仰头和抬起胸部。 双肩和足跟支撑时抬起臀部。 交替直腿抬高或双腿直