德钦县血液透析技术专业诊疗科目登记申请书（试行）一、医疗机构基本情况医院名称地 址邮政编码联系人联系电话医院等级编制床位张实际开放床位张床位使用率所有制形式医疗机构性质营利性 非营利性相关的技术规范和管理制度建立 未建立 二、相关专业科室设置情况肾脏病科已开展工作时间年开设床位 张肾脏病专科门诊有 无血透室已开展工作时间年开设床位 张近年业务量前一年前二年血透室选址、设计合理，周围无污染源，符合设置卫生学要求是 否有足够的空间和场地，划分清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉是 否污染区：患者候诊室 患者更衣室 血透治疗室 洗涤消毒室 复用室 半污染区：治疗室 清洁区：工作人员更衣室 工作人员休息室 水处理室 清洁库房 医务人员办公室 HBV、HCV阳性者的血透患者与一般血透患者分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染是 否透析机、水处理设备应当在设备规定的环境下（温度、湿度、电压、供水压力等）使用是 否血透室水处理系统的主要设备前处理：沉淀物过滤器 活性碳吸附、软化 等主处理：单级或多级反渗透 去离子 等后处理：微滤器 超滤器 等透析用水符合AAMI对透析用水的要求是 否透析液由浓缩透析液（或透析粉剂）加符合质控标准的透析用水配制是 否三、人员基本要求技术负责人基本情况姓名年 龄职 称相应技术工作年限和经历具备该项技术临床应用能力的本院在职医师情况人数经过上海市血液透析质量控制中心组织的血透学习班专业培训是 否血透室护士人数经过上海市血液透析质量控制中心组织的血透学习班专业培训是 否血透室工程技术人员人数经过上海市血液透析质量控制中心组织的血透学习班专业培训是 否其 他近3年内是否发生与血液透析技术有关的医疗事故是 否注：上述专业技术人员均须填写上海市医疗专项技术人员登记表（见附表）四、申请和审核申请单位签章上级主管部门审核意见单位法定代理人（签名）：日期：单位（盖章）：审核意见：日期：单位（盖章）：