一、 诱发电位(一) 定义及概述1、定义 诱发电位(evoked potential,EP)是指对神经系统某一特定 部位(包括从感受器到大脑皮层)给予适宜的刺激，或使大脑对刺激的信息进 行加工，在该系统和大脑的相应部位产生可以检出的、与刺激有相对固定时 间间隔(锁时关系)和特定相位的生物电反应。从定义可以看出，诱发电位有 其空间、时间和相位特征，即EP必须在特定的部位才能检测出来，其潜伏期 与刺激之间有较严格的锁时(time-locked)关系，并且各种EP有其特定的波 形和电位分布。在临床实践中，EP常用来评价感觉和运动系统的传导功能以 及高级神经活动(如认知功能)。2、诱发电位的检出(1) EP跟其它临床神经电生理测试一样，包括刺激系统、记录系统和信 号处理系统。其主要不同点是在信号处理系统中应用了平均叠加技术，原因 是EP尤其是短潜伏期EP的波幅较低。平均叠加次数视EP类型的不同而不同。(2) 平均叠加技术有其技术和理论上的不足，在实际应用中应尽可能地 减少噪声源。例如，测试时一般要求皮肤和电极间的极间阻抗小于5kQ。(3) 为保证检出结果的可靠，EP测试要求至少重复一次，必要时需重复 测试多次。(4) 需利用各种滤波技术以排除伪迹。(5) 记录导联标准采用国际脑电图 (electroencephalogram,EEG)10-20 系统电极安放法。3、分类及命名(1) 从临床实用角度我们将EP分为两大类，即外源性的与感觉或运动功 能有关的刺激相关电位(stimulus-related potential,SRP)和内源性的与认 知功能有关的事件相关电位(event-related potential,ERP)。SRP根据刺激 的类型和模式一般分为视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)、听觉 诱发电位(auditory evoked potential,AEP)、躯体感觉诱发电位 (somatosensory evoked potential,SEP)和 运动诱 发电位(motor evoked potential,MEP)四类。前三类感觉性EP均有短(30ms)、中(30ms70ms)、 长(70ms)潜伏期之分，后一类运动性EP 般只有短潜伏期。因AEP和SEP 的短潜伏期EP重复性好，且不受觉醒水平或主观意志的影响，在临床上广为 应用。而VEP则长潜伏期EP的临床应用较成熟。ERP根据与认知过程的关系 一般可分为如下四类： 与启动方式有关的。如P300(P3)、N400(N4)等。 与选择性注意和潜在性注意(即不注意)有关的。如加工负波 (processing negativity,PN)、非匹配负波(mismatch negativity,MMN)等。 与准备状态和期待有关的。如运动相关电位(motor-related potential,MRP)、伴随负变化(contingent negative variation,CNV)等。 与信息冲突有关的。如大脑信息冲突负波N270等。(2) 临床常用EP的惯用命名 脑干听觉诱发电位(brainstem AEP，BAEP)按各波出现顺序以罗马数字 1训命名。 短潜伏期躯体感觉诱发电位(short-latency SEP,SLSEP)、模式翻转视 觉诱发电位(pattern reversal VEP,PRVEP)及ERP等按波的极性和平均潜伏 期命名。4、评定目的(1) 功能障碍的筛查。(2) 疾病的诊断及定位诊断依据，且可发现亚临床病灶。(3) 器质性和功能性疾病的鉴别诊断。(4) 评定病情变化及疗效。(5) 术中监测。(6) 判断预后。5、注意事项(1) 诱发电位只能做定量而不是定性评定。(2) 绝对潜伏期受诸多因素的影响，临床意义不大，只有当其超出正常 值的2或3倍标准差(Standard Deviation,SD)时才可视为异常。(3) 双侧相应波的侧间潜伏期差值(interlateral latency difference,ILD)为自身对照值，可消除身高、肢长、性别、年龄等因素的影 响，在临床应用中更具意义。(4) 因正常人的波形和波幅亦差异较大，故临床常采用前后波的波幅比 值，且应结合临床综合分析。只有当正常人均可检出的主波完全缺失，并排 除了技术因素之后才可确定为异常。(二) 短潜伏期躯体感觉诱发电位(SLSEP)1、概述 对躯体感觉系统(感觉或含感觉纤维的周围神经或感觉径 路)的任一点给予适宜刺激，较短时间内在该系统特定通路上任何部位记录到 的、具有特定形式并与刺激有明显锁时关系的生物电反应，称之为SLSEP。正 常人上肢腕部正中神经SLSEP如图1所示，通常以N9、N13、N20为主要分析 成分；正常人下肢踝部胫神经SLSEP如图2所示，通常以N8、N22、P40为主 要分析成分。各波神经发生源通常是指：N9发生于臂丛远端，称臂丛电位， N13属下颈段节段性脊髓诱发电位(spinal cord evoked po ten ti al,SCEP)， 腘窝电位N8系胫后神经复合动作电位，N22属腰髓节段性电位，N20和P40 均系皮层一级体感区原发反应(primary response of S1,S1PR)电位。2、评定方法及步骤(1) 刺激参数：一般采用恒流或恒压方波电脉冲，波宽0.1ms0. 2ms， 强度多用次强刺激或阈刺激，刺激率以5次/秒左右为宜。临床常用简便的判 断刺激强度的方法是：见指(趾)微动(运动阈值)即可。刺激电极间距离不小 于1cm，阴极朝向头端。刺激部位上肢通常为腕部正中神经或尺神经或桡神经, 下肢通常为踝部胫神经或腓骨小头的腓神经。左右侧同部位分别刺激记录。(2) 记录导联：上肢推荐用 C4-FPz(N20)、Cv6-FPz(N13)、CLi-CLc(N9)； 下肢推荐用 Cz-FPz(P40)、T11TCc(N22)、PF-Ki(N8)。其中 C4和 Cz 分别 为C4和Cz后2cm处，Cv6为第六颈椎棘突点，Cli为同侧上肢的锁骨上点，CLc为对侧锁骨，Icc为对侧髂前上嵴，PF为腘点，Ki为膝点。(3) 记录参数：分析时间50ms100ms，滤波带通100Hz2000Hz，平均 叠加1000次。3、结果记录与结果分析(1) 结果记录： 峰潜伏期及峰间潜伏期：上肢记录 N9、N13,、N20峰潜伏期(peak latency,PL)及 N9-N13，、N13-N20 峰间潜伏期(interpeak latency,IPL)；下 肢记录N8、N22、P40峰潜伏期及N8-N22、N22-P40峰间潜伏期。 双侧波形和波幅、相应波的侧间潜伏期差值(ILD)及波幅比值。(2) 结果分析： 峰潜伏期及峰间潜伏期上肢：N9 PL延长，提示周围神经病损；N9-N13 IPL延长，提示颈神经 根在臂丛近髓段至颈髓间的病损；N13-N20 IPL延长，提示同侧颈髓中上段 的后索、楔束核或对侧内侧丘索、丘脑及丘脑皮层放射的病损。下肢：N8 PL延长，提示腘窝以下周围神经外周段病损；N22 PL延长， 提示腰髓及以下周围神经病损；P40 PL或N22-P40 IPL延长，提示脊髓一脑 干皮层中枢体感通路的病损。 双侧波形和波幅、相应波的侧间潜伏期差值(ILD)及波幅比值。波幅：当一侧病损，双侧周围神经监护电位(N9或N8)波幅无明显差别时, 患侧与健侧各相应波幅之比小于50，可视为异常，通常是轴索部分病变。PL、IPL双侧差值：当一侧病损时，这是较为敏感的指标，病损常在PL 及IPL延长的那一侧。(三) 脑干听觉诱发电位(BAEP)1、概述 BAEP是在听刺激后1ms10ms潜伏期内出现的一系列生物 电反应波，依次以罗马数字I训命名，其中以波I、III、V最为明显。I、 III、V波的神经发生源一般认为分别是听神经、桥脑下段、桥脑上段或中脑 下段。BAEP主要反映从听神经到脑干听觉通道的功能，正常人的BAEP如图3 所示。2、评定方法及步骤(1) 刺激参数：短声(click)或高频短声，刺激声相位交替，刺激间隔时 间为75ms，耳机单侧给声，对侧加白噪声掩盖。同侧刺激同/对侧记录。声强 依受试者短声听阈而定，一般用受试耳阈上60dB nHL70dB nHL。(2) 记录导联：左侧A1-Cz；右侧A2-Cz。(3) 记录参数：分析时间20ms，滤波带通80Hz3kHz,平均叠加1024次。3、结果记录与结果分析(1) 结果记录：波形和波幅；波I、III、V的PL；波I -III、III-V、I- V的IPL；波幅比值。(2) 结果分析： 多次重复测试均引导不出BAEP：在排除严重的传导性聋及感音神经性 聋的条件下，可考虑为听神经近耳蜗段严重损伤。 波I或波1、11之后各波消失：排除内耳病理变化，可能是听神经颅 内段或脑干严重病损。如为双侧，则为脑死亡。 BAEP各波PL双侧对称性延长:排除双耳传导性听力下降，如I -V IPL 不延长，可能是听神经近耳蜗段病损；如I-V IPL延长，可能是脑干传导路 受损。 BAEP各波PL双侧非对称性延长:如一侧听阈升高且BAEP各波PL延长， 可能是传导性障碍或不对称性高频听力下降。 用各种方法都引导不出波I,但其后各波存在且PL延长：如III-V IPL 正常，可能是脑干下段或听神经受损。 波I-V IPL延长或I-V IPL的ILD延长，提示蜗后病变。 V /I波幅比异常：如听力正常，该比值应大于0.5,否则提示上部脑 干受累。 III-V/I-III IPL比值大于1：如听力正常，且前述比值大于1，提示 早期的桥脑至中脑下段病损oHI-V/ I -III IPL比值亦是反映脑干缺血的敏感 指标。(四) 视觉诱发电位(VEP)1、概述 VEP是枕叶皮层对视觉刺激所产生的生物电反应。闪光VEP 因其成分多且很不稳定，临床应用受到限制。临床广为应用的是模式翻转视 觉诱发电位(PRVEP),其波形成分简单，常以在正常人都能记录到的变异小、 稳定可靠的P100为主要分析成分。枕后头皮电极记录的P100是中央视野6 -12神经活动在枕叶皮层的反应。棋盘格翻转刺激有全视野和半视野模式刺 激两种。左右眼分别检测，非检眼用深色厚眼垫遮盖。正常人全视野模式刺 激的PRVEP如图4所示。图42、评定方法及步骤(1) 刺激参数：棋盘格翻转全视野模式刺激，临床上最常用的每个棋盘 方格的大小是30,视距不小于70cm,对比度80%90%，照度4cd/m2 100cd/m2，刺激重复率2Hz。单眼刺激，另眼遮盖。(2) 记录导联：Oz-FPz，L5-FPz，R5-FPz。记录电极Oz是正中线枕外粗 隆上5cm处，L5、R5指距Oz左或右侧5cm处，参考电极都联于FPz，乳突处 接地极。(3) 记录参数：分析时间200ms500ms，高通滤波1Hz3Hz，低通滤波 100Hz300Hz，平均叠加200次。3、结果记录与结果分析(1) 结果记录：P100潜伏期及其波幅值；两眼P100潜伏期差值(眼间差) 及波幅比值(眼间比)。(2) 结果分析：VEP异常临床意义一、潜伏期延长1. P100 一眼潜伏期延长，伴 另一眼PL正常延长侧的视神经病变 另一眼波幅降低或P100消失双侧视神经病变，视交叉病变2. 两眼P100 PL均延长，但 延长的程度不同 延长的程度相近3两眼P100 PL差值大，但两眼PL均在正常范围