个案护理计划 陈链一、 题目：1例COPD病人的排痰护理二、 摘要：患者 ：杨子森；性别 ：男；年龄：70岁；入院日期：2010.10.4；入院方式： 轮椅；主要诊断：COPD急性加重期、 型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性脑病。患者20年前出现咳嗽、咳痰、喘息，加重3天，于10月4日轮椅推入呼吸内科病房，于 2010年10月8日11：00主因进行性意识障碍，咳嗽无力，痰液不能咳出，由内一科 平车推入ICU，入室观察患者呈昏睡状态，予经口气管插管，接呼吸机控制呼吸，10.9 患者神志转清10.13试脱呼吸机，予经口气管插管接导管吸氧，氧流量2L/min,脱机后 患者无呼吸困难，气喘10.15充分吸痰下拔除口插管，予双鼻塞吸氧2L/min，拔管后患 者咳嗽有力，能自行咳痰10.19患者再次呈昏睡状态，予无创呼吸机辅助通气，促进 CO2排出，效果差，14:30患者有痰不能咳出，咳痰无力，SPO2波动在较低水平，再 次行气管插管术，接呼吸机控制呼吸，10.21神志转清， 10.22开始行脱机训练。三、 前言：慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种可以预防 和可以治疗的常见疾病， 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展， 伴 有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整 体疾病的严重程度。此病患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为影响人类健 康的重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球亡死原因的第4位。我国的流行病学调 查表明，40岁以上人群COPD患病率为8.2%，患病率之高十分惊人。四、护理过程：（一） 护理评估姓名杨子森性别男年龄70健康史既往史：否认肝炎，结核，过敏史，有高血压病史4年，冠心病心绞痛病 史1年，左眼外伤史，多次气管插管，2次气管切开个人史：未到过疫区，吸烟史20年，现已戒烟5年遗传史：否认遗传史 体查T36.8，P80次/分，R24次/分，BP135/76mmHg呼吸浅快，桶状胸，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿罗音心率80次/分， 腹软辅助检查1、胸部X线：肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征象2、白细胞：10.6白蛋白：28.8 血钾：3.49 氯离子：90.73、血气分析：PH：7.454 PCO2：60 mmHg PO2:51.9 mmHg BE：14.24、痰培养：80%鲍氏不动杆菌（二）护理诊断 1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。 2、气体交换受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。 3、自理能力缺陷 与病人卧床、不能自主活动有关 4、有感染的危险 与留置尿管、留置深静脉、应用呼吸机引起呼吸系统感染有关 5、焦虑 与长期反复发作、长期使用呼吸机有关 6、皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人卧床有关 7、营养失调 低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关 8、活动无耐力 与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关。 9、知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 10、潜在并发症 低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性心脏病、自发性气胸 （三）护理目标 1、病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅 2、病人会进行深呼吸及有效咳嗽 3、病人能掌握呼吸机功能锻炼的方法 4、亲属会进行胸部叩击 5、焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心 6、病人无褥疮的发生 减轻组织水肿 7、亲属能了解家庭养料的方法和注意事项 8、预防并发症的发生及其造成的损害 （四）护理措施 综合排痰护理措施1.痰液的观察 痰液粘稠表示体液不足，痰液稀释表示体液过多。黄痰提示气道及肺部感染较重，绿痰表示肺部有绿脓杆菌感染，粉红色泡沫痰是急性左心衰发生肺水肿的表现。一般痰液无特殊气味，恶臭痰多见于梭形杆菌、螺旋体、厌氧菌感染。痰液由原来的黄脓变为稀薄表示感染控制，病情好转；由稀薄痰转为黄脓痰证明感染在加重。2.气道湿化稀释痰液2.1 一般护理措施 保持病房内环境卫生清洁、空气新鲜，每日最少通风2次，每次30min。保持室内温度20-22，使用空气加湿器或者地面经常洒水，保持适度80，从而保持呼吸道湿润，湿化痰液。同时要避免烟雾及灰尘刺激，每日病房空气使用循环风消毒机消毒一次，每次1h。由于急性期病人有哮喘、气促，呼吸道蒸发水分过多，谈液粘稠，因此应鼓励病人少量多次饮用温开水，每次1000ml以上，必要时静脉补液，以增加体内水分，稀释痰液，以利于排痰。3.松脱痰液3.1 翻身 指导患者勤翻身。如有肢体障碍则护士帮忙翻身。3.2 排背 时机：餐前30分钟和餐后2小时；体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾；方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩击，与呼吸过程无关；频率：每个部位1-3分钟，每分钟120-130次；原则：从下至上，从外向内，背部第十肋间隙，胸部第六肋间隙开始。3.3 震颤排痰 目的:通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，利于小气道分泌物的排出。震颤紧跟叩击进行，不适用婴幼儿和儿童患者作深呼吸，在病人深吸气末呼气初缓和地压迫，急速地振动胸壁，频率120-130次/分。 双手交叉或重叠取位于 肺底部，病人缓慢呼气，随病人呼气做自下而上的 轻柔的上下抖动，每个部位重复最多6-7个呼吸周期。3.4 旋转振动排痰仪 体位灵活摆放；操作力度和频率可调控；低频冲击力可到达细小支气管；有垂直力和水平力，易于排出痰液；感染的部位多停留时间。4.有效咳嗽 让病人坐好，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，然后缩唇(撅嘴)缓慢地通过口腔尽可能呼气。再吸一口气后屏气35秒，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液。总结为分段咳嗽，发声性咳嗽，爆破性咳嗽。5. 体位引流 2.5.1原则：抬高患肺位置，使引流支气管开口向下；体位：根据病变部位及病人自身体验，采取相应的体位；先引流痰液较多的部位，然后进行另一部位。2.5.2 引流的护理 引流过程中鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽，并辅以叩背震颤每次引流15min，每天1-3次； 5min保持重力引流位， 5min拍背震颤， 5min咳痰，直到将分泌物排出。引流过程中应有护士或家人协助，防坠床；引流中注意观察病人反应，若出现咯血、头昏、发绀、呼吸困难、出汗、脉搏细速、疲劳等情况应立即停止引流。6. 机械排痰 严格掌握机械排痰的适应症，防止出现不良反应。7. 刺激咳嗽 用手轻压环状软骨下缘与胸骨交界处或按压胸骨上窝的气管，并同时横向滑动，吸痰管刺激咽喉深部，吸气时上下移动导管，刺激咳嗽后退至口腔，痰液咳出立即吸痰，可两人配合。8.健康教育 疾病知识指导，心理疏导，饮食指导，康复锻炼，家庭氧疗。（五）护理评价1、病人能否掌握呼吸肌功能锻炼方法2、病人呼吸道通畅3、病人家属了解胸部叩击的方法及注意事项4、病人的心理状态得到调节（六）结论COPD是临床上常见的病症，其患者人数多，主要症状是痰多、呼吸困难。因为本病患者呼吸肌无力，肺泡及细小支气管道弹性减退、气管及支气管纤毛运动减弱，使积聚在气管。支气管内的痰液不易排出，加重呼吸困难，严重时还会因痰液阻塞气道而导致患者窒息。因此有效的排痰至关重要，为了达到最佳的排痰效果，我们采用指导患者有效咳嗽结合体位引流排痰的方法对本案例的患者进行排痰，又因该患者心功能不好，所以严格控制排痰时间，患者在排痰过程中无不良反应，方法简单易行，且效果明显。