重庆市丰都县中医院医保病人运用特别检查、治疗及珍贵药品审批表姓名： 性别： 科室： 住院号： 医保号：申请项目医保书目内珍贵材料、药品、特别检查、治疗(名称、单价数量)：血液制品及白蛋白（名称、数量）：申请理由： 临床诊断： 申请医师： 科室主任：医保办看法（盖章）： 填表项目说明：1、 市级统筹职工医保病人运用单价超过1000元以上的医保书目内材料、血液制品、白蛋白等。2、 未能参与市级统筹职工医保病人运用单价超过500元以上的医保书目内材料、特别检查，治疗、血液制品、白蛋白及最小包装超过100元的药品。3、 医保可支付的红细胞悬液、血浆、冷沉淀：血红蛋白低于70克L,肝功白蛋白低于30gL。4、 白蛋白的运用指征：限抢救用（病历中有抢救记录并有抢救费用）。5、 血液制品需在申请理由栏说明检验指标。6、 本表填写后报医院医保办统一上报县医保局。