颅骨缺损颅骨修补治疗体会刘兴文 刘凤祥湖南省湘乡市第二人民医院神经外科我科从2009年10月2012年10月行颅骨缺损修补术48例，对其治疗的经过和效果比较满意。现报告如下。1. 临床资料1.1 一般资料 本组病例中，男31例，女17例，年龄2364岁，平均64岁。颅骨缺损原因外伤手术去大骨瓣38例，其中硬膜外血肿15例，硬膜下血肿14例，脑内血肿10例。高血压脑出血去大骨瓣10例。缺损的部位，额部6例，额颞顶部32例，颞顶部10例。缺损的面积为1222CM。颅骨缺损时间为3月12月，其中36月20例，612月以上28例。修补术前有脑积水先行分流术后再行修补术3例。所有修补病人术前颅内压表现正常，如缺损骨窗有塌陷，头皮术区均无感染。 1.2 术前准备及修补材料 所有手术病人均行术前检查无手术禁忌，估计能耐受手术。修补材料为三维钛网，其大小形状根据患者头颅CT扫描计算出结果。一般钛网面积要大于颅骨缺损面积。1.3 手术方法 在全麻下，原原手术切口切致腱膜下层，严格按颞肌下外，腱膜下间隙，钝性或锐性游离出头皮，再紧贴颞肌与硬脑膜间游离出颞肌，充分暴露骨窗及骨窗1CM外的区域。分离时一定要硬脑膜的完整，一旦有硬脑膜破损必须严密缝合。取术前准备的钛网放置于颅骨缺损处，将硬脑膜悬吊在硬脑膜上，用多枚钛自攻螺钉将钛网固定在颅骨上，皮下放置引流管一根，头皮止血后分层缝合。术后23天可拔除皮下引流管。2. 结果 48例手术患者中有2例出现硬膜外皮下积液，其中1例未作特殊处理，1例行弹力绷带包扎后，2例均自行3周后吸收。另有1例在术后2月发生头皮感染和坏死，钛网外露，反复多次换药及抗生素治疗，没有愈合，最终行钛网取出彻底清洗伤口，全身使用敏感抗生素治疗，伤口才愈合。交代其至少半年后在择期行修补术。其余45例伤口一期愈合，随访半年至1年复查CT均未发生钛网移位。3 讨论颅骨缺损是神经外科常见疾病，由于颅脑外伤、脑出血等很多原因造成开颅术中不能行颅骨修补术，出现术后颅骨缺损。这类患者会出现颅骨缺损系列病理生理的改变，影响脑损伤的神经功能的恢复，当再损伤时容易使病情加剧，同时对患者的容貌和心理状态产生不利影响。3.1 颅骨缺损的病理生理改变 颅骨缺损使颅腔失去密闭性，容积相对扩大，在重力下脑组织向下移动，平卧时又使脑组织在缺损处膨隆，总使缺损处脑组织和头皮处于一个不稳定移动状态，严重时可形成脑组织嵌顿，均可导致脑皮层血供和静脉回流受干扰，以及脑脊液循环障碍，长久以后，脑血管功能代偿下降，脑脊液及颅内压生理调节失灵使脑部血循环缺血缺氧，不但引起脑细胞水肿，造成脑神经元的损害，在减压区出现脑软化灶和部分病人术后进展性神经功能缺陷。 3.2 颅骨修补时机和手术技巧 术前病人无手术禁忌症，术区无皮肤感染。传统颅骨修补术在术后36月后进行，感染的伤口需在愈合612月进行。如果患者一期手术切口甲级愈合，一期手术中硬脑膜完整修复，站立时骨窗塌陷，平卧时骨窗略膨隆，可早期颅骨修补术，时间为术后2月。术中手术技巧相当重要，术中头皮与颞肌分离时应尽量在各层间隙中进行，保存好头皮下血管神经，这样可尽量减少头皮坏死机会。在硬脑膜与钛网之间可在硬脑膜上均匀分布悬吊几针固定在钛网上。减小在硬脑膜与皮下间的间隙，减少出现的皮下积液，缩小恢复时间。游离的颞肌应放在钛网外，帖伏在钛网表面再缝合固定在切口四周的腱膜上。这样有利于保持双侧颞部对称，二不影响美观。3.3 术后并发症的分析与处理 在所有手术治疗病例中，有2例出现头皮下积液，1例出现远期（2月后）头皮感染坏死钛网外露。针对2例头皮下积液情况的分析，考虑为钛网与硬脑膜间没有进行悬吊，使其间隙增大容易形成皮下积液。在处理上，1例积液少，未作特殊处理，任其自行吸收康复。1例积液较多，用弹力绷带加压包扎至积液吸收消失。另1例患者在术后2月后出现头皮感染坏死现象，出现钛网外露，伤口内反复有淡黄色液体流出，经持续换药及抗生素治疗，2月后仍不愈合，只能行钛网取出和伤口内炎性肉芽组织彻底清除，术后同时予以敏感抗生素治疗，伤口甲级愈合。后建议患者半年后再行颅骨修补术。为尽量防止伤口感染，要求病人增强外，主要要求在手术中保证头皮颞肌分离时，在解剖间隙分离，防止皮下的血管神经损伤，保障头皮的血运正常，尽可能减少头皮因缺血坏死并发感染的存在。3.4 修补术后神经功能恢复 颅骨修补术后了苦果完整性恢复，从而达到了正常生理环境下的颅内压变化，颅内压从修补前的不平稳状态恢复到平稳状态，颅内容物相对固定和稳定，使脑血流得以恢复，从而改善了脑组织缺血缺氧状态，使脑神经细胞得到更好的恢复。 所以颅骨缺损的病人对脑损伤神经功能的恢复有一定的妨碍作用，需要颅骨修补手术治疗。在选择最佳手术时机进行手术，同时采取完美的手术技巧，尽量避免术后并发症，对病人的恢复取得理想的治疗效果有一定的治疗意义。参考文献 陈国昌 颅骨修补术后神经功能恢复的研究进展 中国临床神经外科杂志 2009.12.765767 侯晓峰 张春阳 孙建营等 颅骨修补手术时机的选择与手术技巧 中华神经外科杂志 2011.8.847-8492013年4月10日