目 录血透室工作制度2医疗制度3护理制度4交接班制度5透析液和透析用水质量检测制度6血透患者登记及病历管理制度7复用间工作制度8水处理间规章制度9血透室库房管理制度10血透室析室患者接诊制度11血透室医务人员培训制度12血透室急救设备管理制度13血透室设备维护制度14血透室医疗垃圾管理制度15医务人员职业安全管理制度16一次性医用无菌物品管理制度18血液透析室工作人员手卫生制度20血透室消毒隔离制度21血透室医院感染监测及报告制度27血透室健康宣教制度28抢救工作制度29透析器提取使用制度30血透室查对制度31血透室工作制度1、 工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。2、 工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。3、 热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。4、 医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。5、 医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。6、 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。7、 工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。8、 科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。9、 当天完成仪器消毒清洗工作。做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。10、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。医疗制度1、 对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。2、 正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。3、 提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。4、 接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。5、 监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。6、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。护理制度1、 在护士长领导下做好各项工作。2、 认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。3、 正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。4、 透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。5、 了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。6、 保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。7、 做好消毒隔离及物品的管理。8、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。交接班制度1、当班医生及护士必须在交接班前完成本班的各项工作，写好交接班报告及各项医疗、护理记录包括机器性能情况及所负责病人的治疗情况。2、护士应处理好用过的物品，遇到特殊情况，必须作详细交代，与接班者共同做好查对记录方可离去。3、各班护士必须为下一班备好各项用物。4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责；接班后再发生问题，应由接班护士负责。5、医生及护士在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交代清楚。6、值班医生认真书写交班记录，包括危重症患者病情变化原因、处理方法及效果；实施其它各种血液净化方式患者的病情及效果（CRRT、血液灌流、血浆置换等）；前一天新建立的血管通路情况。7、夜班护士应做好三班透析工作的晨交班。交班内容为全天透析患者总数、新病人、重危病人治疗情况及其他特殊情况如新瘘的使用情况、血肿的观察处理、溶栓治疗、透析器破膜、凝血的发生等。透析液和透析用水质量检测制度一、 做好水处理设备的维护与保养。二、 做好透析用水水质和透析液的监控：1、 透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。2、 透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。3、 每季度进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素2EU/ml。4、 定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。5、 透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。血透患者登记及病历管理制度1、 科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、 保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4、 血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、 长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。6、 科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。复用间工作制度1、 复用间应由专人负责消毒透析器2、 严格按照操作规程进行复用处理3、 准确记录有关数据，透析器应贴标签，发现异常情况应及时向护士长报告4、 消毒用0.2%-0.5%过氧乙酸消毒需6小时以上方可使用;3.5%伦拿灵消毒需11小时以上5、 乙肝、丙肝病毒阳性或其它传染性疾病者透析器不予复用6、 消毒后的透析器按姓名分别放置，并保持清洁和整齐7、 过氧乙酸消毒的透析器可保存3天，伦拿灵消毒的透析器可保存14天，超过期限的必须重新消毒8、 已消毒的物品和未消毒的物品必须严格分开9、 复用间必须保持卫生，每日用紫外线照射30分钟，地面每日用0.2%-0.5%过氧乙酸拖洗2遍10、 复用间工作人员必须穿工作服、戴口罩、帽子、戴手套，围裙、护目镜11、 每天使用复用系统前，需打开净化水管、放水冲洗数分钟12、 配制好的消毒液存放不超过24小时，以保证消毒液在有效浓度范围内13、 复用间要有空气消毒措施，每月做空气细菌培养1次，并记录水处理间规章制度1、 水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。2、 保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次0.5-1小时。3、 节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。4、 注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。5、 定期对水处理系统进行冲洗并登记。每日清洗砂罐及活性碳罐（两罐交替），树脂罐自动再生，盐罐及时加盐至过饱和。6、 。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。脱钙（20%柠檬酸）、消毒（3.5%过氧乙酸）7、 水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般3周一次。8、 每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每3个月进行内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准。血透室库房管理制度1、 血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。2、 库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。3、 注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。4、 库房内不得存放私人物品。5、 库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。6、 各种物资未经批准不得外借，不准私用。7、 库房门要随时上锁，下班前注意检查。血透室析室患者接诊制度1、 以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2、 建立规范合理的透析接诊流程。3、 实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。4、 初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。5、 对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。6、 常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。7、 详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。8、 建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。9、 严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。血透室医务人员培训制度为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：