踝关节韧带肌腱损伤的MRI诊断南京医科大学第一附属医院 王德杭踝关节是小腿和足部活动的重要枢纽，周围韧带肌腱众多，走行解剖关系复杂，不但支配踝关节的多种运动，而且对维持踝关节的稳定性起着很重要的作用。在日常生活中及运动中易致踝关节的损伤，尤其是肌腱及韧带的损伤，诊断治疗不及时可致踝关节不稳、慢性疼痛等并发症。MRI在临床诊断踝关节肌腱、韧带的损伤方面得到广泛应用。韧带撕裂的分度:1度：韧带拉伸，但无撕裂。MRI上形态学上无异常改变，仅见周围及皮下水肿。2度：韧带部分撕裂。韧带增粗，内部见水肿信号或见韧带部分纤维不连续。 3度：韧带完全撕裂。韧带消失或见纤维的完全断裂。肌腱的异常:腱鞘炎：腱鞘内大量积液或出现复杂性腱鞘积液肌腱炎：肌腱增厚或同时伴有内部信号于T1WI或T2WI上均增高 肌腱撕裂：肌腱内局限性或线样异常信号在T2WI上与水相似内侧韧带比较坚韧，因此单独的内侧韧带损伤是不常见的。在Brostrom的报告中（105例）仅发现5。致伤原因为外翻或外旋应力，多数情况下易合并胫腓下联合韧带的损伤或伴有外侧韧带病变。内侧韧带的损伤常表现为炎症或水肿及韧带的扭伤，极少有韧带的撕裂。内侧肌腱由PTT、FDLT、FHLT组成，位于踝管内，均起屈踝关节的作用。PTT为三条肌腱中最粗大者，与弹性韧带、跗骨窦内韧带等一起是维持足内侧纵弓的重要因素。PTT是仅次于AT易受损伤的肌腱，主要发生于50岁以上的女性，多属退行性变，其撕裂常发生在肌腱的舟骨附着处，由于诊断常被延误，肌腱的残端退缩到内踝水平，而常被误为内踝处撕裂。胫骨后肌腱行于内踝后方，斜向延伸，主要止于舟骨的后内部。该肌主跖曲内翻踝关节，同时稳定后足，和弹性韧带共同支持内侧足弓。胫骨后肌腱鞘内正常情况下可有少量液体。但是如果在轴面图像上液体的容量超过肌腱体积，要考虑腱鞘炎，此时常伴随内侧皮下水肿。胫骨后肌腱的肌腱炎还表现为肌腱增厚或T2WI上肌腱内出现信号增高影，但低于水的信号。肌腱内局灶性的液体信号代表撕裂，多见于止点处。值得注意的是与其他肌腱有所不同，胫骨后肌腱的病变可以表现为肌腱变细萎缩。因此，有必要与趾长屈肌腱比较作为内在标准评估胫骨后肌腱的大小。在轴位MRI图像上，正常情况下，胫骨后肌腱是趾长屈肌腱的两倍大，如果前者等于甚至小于后者，可认为胫骨后肌腱有萎缩。如果前者大小三倍于后者或者更大，则认为有胫骨后肌腱增厚。任何局限性的增厚或萎缩都要考虑肌腱的病变，矢状位图像尤其适合于评价局限性的异常。胫骨后肌腱的病变也常伴有腱下骨髓水肿，多见于内踝和肌腱的舟骨附着点处。在萎缩性或肥厚性肌腱炎的病人，胫骨后肌腱可发生功能不良，导致疼痛和畸形。可分为四个阶段，一期，仅见腱鞘炎，无功能不良；二期，出现可变的畸形，仅见于承重图像上；三期，形成固定的足部畸形；四期，出现源于足部畸形的骨性关节炎和不稳。某些有舟骨变异的人更容易发生胫骨后肌腱的病变，常见的为副舟骨。副舟骨与舟骨之间常有纤维或软骨结合，胫骨后肌腱直接止于副舟骨，引起胫骨后肌生物力学的改变，是肌腱病变的易感因素。附加应力作用于舟骨副舟骨之间的纤维连接上，引起连接处水肿或形成假关节。偶尔某些病人的舟骨表现得异常大而弯曲，可能为型副舟骨与舟骨融合所致，也可引起生物力学改变，导致肌腱病变。正常情况下，由于拇长屈肌腱鞘与踝关节腔相通，其内可有大量液体。若腱鞘内液体呈复杂性表现，可诊断为腱鞘炎。因为此解剖特点，踝关节的病变可累及拇长屈肌腱鞘。胫骨后肌腱，趾长屈肌腱，拇长屈肌腱在踝部走行于一骨纤维管，即跗骨管内，屈肌支持带从内侧包裹肌腱，趾、拇长屈肌腱之间有神经血管束通行，胫后神经即在其内，并在远侧分为内外侧足底支。类似腕管综合征，跗骨管内的任何占位均可挤压神经，引起足跟放射痛（类似足底筋膜炎）或足底痛。占位效应也可由腱鞘炎，腱鞘囊肿，副肌，血管扩张或畸形，疤痕组织，骨刺及神经本身的病变引起。疑为跗骨管综合征的病人行增强MRI检查可为诊断提供更多信息。踝关节外侧韧带损伤多因踝关节过度内翻所致，严重时可并发踝部骨折、脱位。在内翻应力下，最薄弱的ATFL最先受损伤，随应力的加大，CFL也可损伤，常合并ATFL损伤，而强韧的PTFL则很少受损 。MRI可清楚显示踝部任何韧带的急性损伤，明确韧带撕裂的部位和范围。 踝关节外侧韧带损伤也有人按损伤范围分为三度：I度（轻度）损伤，ATFL损伤；II度（中度）损伤，ATFL和CFL损伤；III度（重度）损伤，ATFL、PTFL和CFL均损伤。外侧的腓骨肌腱的撕裂非常罕见，常因骨折、扭伤和过度背屈等引起。完全性撕裂常见于PLT的骰骨水平处，部分撕裂主要累及PBT，常伴有腓骨肌腱的半脱位。这时腓骨肌腱从其正常解剖位置（即外踝后面）向前外侧移位至外踝尖下方。外踝表面骨沟较浅或无外踝沟时易发生腓骨肌腱的半脱位。PLT损伤时可见鞘内积液，有时合并ATFL或PBT损伤、距骨水肿或骨折。正常情况下，腓骨肌腱鞘内可有少量液体。如果液体的容量大于肌腱的体积或者积液呈复杂性，要考虑腱鞘炎的诊断。肌腱增厚，或同时伴有内部信号于T1WI和T2WI上均增高是慢性肌腱炎的表现。如果肌腱内部的异常信号在T2WI上与水相似或者肌腱部分不能显示，则要考虑撕裂伤。腓骨肌腱的病变通常与先前的外侧韧带损伤有关，多见于跟腓韧带，该韧带与腓骨肌腱鞘关系紧密。外侧韧带损伤后，腓骨肌腱周围常有水肿，腱鞘内可有血性积液。如果跟腓韧带完全撕裂，注入关节腔内的造影剂会因腱鞘与关节腔之间的异常通道而在腓骨肌腱鞘内显影。因此，继发于外侧韧带损伤的腓骨肌腱腱鞘炎（尤其是狭窄性腱鞘炎）是很常见的，也是踝关节扭伤后外踝部慢性疼痛的主要原因之一。MRI可清晰地显示腓骨肌腱鞘周围中到低信号的疤痕组织，肌腱增厚可同时存在，但由于疤痕的存在，腱鞘内的液体可能不明显。有下列征象时应考虑PLT的损伤：肌腱信号不均或不连续、空腱鞘被液体充填、距骨外侧骨髓水肿及距骨结节肥大。 腓骨肌腱劈裂综合征:在慢性腓骨肌腱鞘炎,或腓骨肌腱功能不良,腓骨短肌腱常在外踝或更下水平纵向裂开,腓骨长肌腱可进入裂口,并在裂口内走行。发病机理: 腓骨沟过浅或呈弧形突出致腓骨肌腱半脱位跟腱（AT）由小腿后群浅层腓肠肌和比目鱼肌的肌腱组成，没有腱鞘，向下止于跟骨后面的结节，是人体最强的肌腱。正常人AT的平均厚度为6mm，长约15cm，在身体较高、年老者及男性较厚。它的主要功能是在站立时固定踝关节，防止身体前倾，同时对负重奔跑跳跃等活动均起一定的作用。矢状位及薄层冠状位显示AT较佳，可以显示AT的全长，横断面显示AT的前部较平，后部较凸呈卵圆形。改变足的体位，易使AT的形态发生改变，故常采用自然体位检查。正常的AT在T1WI和T2WI上均呈低信号。 MRI可以精确地显示AT撕裂的位置和程度。AT的完全性撕裂以肌腱的裂隙为特征，在断面处可见高信号的脂肪影，使其连续性中断，在矢状切面显示最佳。在横断切面或矢状切面上，AT的部分撕裂的AT至少在一个矢状面上显示肌腱的连续性。 AT的完全性撕裂以肌腱的裂隙为特征，在断面处可见高信号的脂肪影，使其连续性中断，在矢状切面显示最佳。在横断切面或矢状切面上，AT的部分撕裂的AT至少在一个矢状面上显示肌腱的连续性。 韧带肌腱损伤的修复过程:1-2周后,MR可清楚显示韧带肌腱的愈合过程，表现为韧带肌腱的增厚，但仍有周围水肿。2月以后韧带肌腱可表现为增厚，也可完全缺如或者完全正常,韧带肌腱周围水肿消失。