安全评价机构备案登记表备案机构： （盖章）陕西省安全生产监督管理局填表日期： 年 月 日安全评价机构基本情况表名 称注册地址办公地址法定代表人电话手机办公室联系人电话手机办公室传真邮政编码法人执照(证书)号工商营业执照甲级资质证书注册资金（万元）安全评价人员数量技术人员其他准予业务范围一类:二类:机构简况：分支机构基本情况表名 称工商注册部门分支机构证书号办公地址分支机构负责人电话手机办公室分支机构联系人电话手机办公室传真邮政编码分支机构 安全评价人员情况姓名性别文化程度职称专业分支机构简况：安全评价人员基本情况表姓 名职 务职 称所学专业从事安全生产相关工作时间安全评价人员资格证书编号注：具有安全评价人员资格证书人员应全部填写 （可另附页）技术专家情况汇总表姓 名性别年龄职 称所学专业从事专业从事专业时间 （可另附页）现有工作设施、设备、仪器、仪表序号名 称型 号数量状态用 途备注（可另附页） 省安全监管局初审意见： 年 月 日 省安全监管局审查决定意见：年 月 日批准业务范围（代码）：一类：二类：