九、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌素在抗菌谱、药动学和适应证上有哪些不同？答：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶是临床上最为常用的三代头孢菌素，抗菌谱均较广，对G菌和耐酶的葡萄球菌均有较好的抗菌活性。但各自的侧重点不同，对G菌中的肠杆菌科而言，头孢噻肟作用最强，其次为头孢他啶，头孢哌酮最差。对于铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌等不发酵杆菌来说，头孢他啶、头孢哌酮作用较强，而头孢噻肟最差。在药代动力学上，头孢他啶和头孢噻肟主要经肾排泄，对复杂的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围炎的疗效优良。而70%的头孢哌酮，30%-40%的头孢曲松经肝胆系排泄，因此，这两药在肝胆中的浓度较高，适用于肝胆系感染。对肾功能不全的病人，这两药在剂量调整上不很严格，但由于经胆道进入肠腔中药物多，易发生消化系统的不良反应、菌群失调及二重感染。除了头孢哌酮外，其余药物对-内酰胺酶较稳定，头孢噻肟经肝脏代谢后活性下降，在处理严重G菌感染时需用较大剂量。头孢哌酮分子结构中存在一个四氮唑基团，可抑制肠道细菌合成维生素K，长期应用可因凝血酶原合成不足，有出血倾向。头孢哌酮难以透过血脑屏障。三代头孢菌素中以头孢曲松半衰期最长（7-8h），全日剂量可单次或分两次给药，脑脊液中的浓度较高，特别适用于G菌引起的中枢神经系统感染，对淋球菌也有良好的抗菌活性，是治疗淋病的良好药物。头孢噻肟临床用于肠杆菌科细菌感染的治疗。头孢哌酮适用于不发酵杆菌引起的肝胆系感染。头孢曲松适用于各种G菌引起的感染，尤其适用于肝胆系感染或合并有肾功能不全或肝功能不全的病人。头孢他啶临床可用于不发酵杆菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染。六、头孢拉定注射剂是不是一代头孢菌素注射剂中的最好品种？ 答：供注射用的一代头孢菌素主要有4个品种：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林和头孢拉定。总体上看，头孢拉定并不是最好的品种。对G+菌，如耐青霉素的葡萄球菌和某些G菌来说，作用最强的是头孢唑林和头孢噻啶，其次为头孢噻吩，头孢拉定最差。同样剂量注射给药后，血药浓度最高的是头孢拉定，其次为头孢噻啶，最低的是头孢噻吩。蛋白结合率最低的是头孢拉定，因而，其游离的成分较高，发挥作用快，头孢唑林蛋白结合率最高，因而其作用较慢，但持续时间长。在肾毒性方面，头孢拉定最低，头孢噻啶最高临床已不用此药。头孢唑林与头孢噻啶单用时肾毒性不明显，但与强利尿剂或其他肾毒性抗菌药联用时，具有肾毒性。总的来说，一代头孢菌素注射剂中以头孢唑林为佳。由于目前所用的头孢拉定为精氨酸盐，不含钠离子，因而可安全地用于老人、小孩及心肾功能不全的病人，主要为肺炎和其他轻中度细菌感染。二、羧苄西林与哌拉西林对各种G杆菌感染有效，为什么羧苄西林的使用越来越少？ 答：羧苄西林与哌拉西林一样都属于广谱青霉素，但羧苄西林对G杆菌的抗菌作用不如哌拉西林，且在治疗时，需要大剂量使用，其制剂含钠较多，心功能不全者不宜使用，本品所致低钾血症的发生率较其他青霉素常见，因而羧苄西林的使用越来越少。一、阿洛西林与美洛西林一般都为进口的广谱青霉素，价格较贵，为什么专家们常推荐使用价格较便宜的哌拉西林呢？ 答：哌拉西林、阿洛西林与美洛西林都为广谱青霉素，抗菌谱相似，对不产酶的革兰阳性（G+）菌和各类革兰阴性（G）菌都具有良好的抗菌作用。由于临床上上述药物主要用于各种G菌引起的感染，而对G菌又以哌拉西林的作用为最强，故临床上多选用哌拉西林。八、氨曲南作为窄谱抗生素，有哪些药理特点？临床适应证是什么？答：氨曲南是单环类的 内酰胺抗生素，主要针对G 菌。对肠杆菌和铜绿假单胞菌有效，但对不动杆菌、产碱杆菌以及G+菌和厌氧菌无效。该药化学结构特殊，对 内酰胺酶稳定，毒性低；对青霉素和头孢菌素过敏的病人仍可选用该药。临床适用于G菌引起的脑膜炎、严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染，以及不能使用青霉素和头孢菌素的病人。如合并有G+菌感染应加用林可霉素或克林霉素。七、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南都是碳青霉烯类抗生素，三者有何异同? 答：这三种碳青霉烯类抗生素对各类G+菌和G 菌，需氧菌和厌氧菌都有良好的抗菌活性，临床上多用于产酶菌株、多重耐药菌株及以G菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染。但这三者间也存在差别。（1）抗菌作用各有侧重，对厌氧菌的抗菌谱相似，对需氧菌中的不发酵阴性菌，以美罗培南的活性最强，其次为亚胺培南、帕尼培南。对G+菌以帕尼培南最强。（2）对中枢神经系统的不良反应，以亚胺培南发生率最高，美罗培南和帕尼培南较低。（3）亚胺培南对人肾脱氢肽酶不稳定，需加用该酶的抑制剂西司他丁。而美罗培南和帕尼培南对人肾脱氢肽酶稳定。帕尼培南有一定的肾毒性，常加用倍他米松以减轻肾毒性。（4）亚胺培南和帕尼培南只可供静脉滴注，美罗培南尚可用于肌注。六、亚胺培南最突出的不良反应是什么?易发生于哪些病人、哪些情况?答：亚胺培南是产酶菌株、多重耐药菌株及以G+菌为主的严重感染、院内感染和免疫缺陷者感染时的首选药物之一，其突出的不良反应是中枢神经系统毒性，轻者可表现为面部肌肉抽搐，重者有四肢肌肉抽搐，甚至癫痫样发作。这些不良反应主要发生于用量大或给药过快时，特别是老年人、有过癫痫发作史者更易发生。因此在使用该药时应注意剂量及给药速度。对于易发生抽搐的病人，如确实需要应用碳青霉烯类，可选用美罗培南或帕尼培南。四、头孢西丁和头孢美唑均称为头孢，实属头霉素，头霉素与头孢菌素有何异同?临床上用于哪些感染?两者各有何特点? 答：头霉素与头孢菌素是两类不同的药物，头孢西丁和头孢美唑两个头霉素具有二代头孢菌素的某些特点，对产酶的葡萄球菌以及某些G-杆菌（大肠杆菌、沙门杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、嗜血流感杆菌、产气杆菌、枸椽酸杆菌以及肺炎杆菌等）均具有良好的抗菌作用。此外，头霉素对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）也有较强的抗菌活性。而头孢菌素对厌氧菌尤其是脆弱类杆菌的抗菌活性较低。由于头霉素对需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性，临床常用于治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染。混合感染常见于口腔、肠道、女性生殖道，包括齿龈炎、牙槽积脓、残根脓肿、颌面术后的感染，肠穿孔；妇产科的盆腔炎、感染性流产等。头孢西丁和头孢美唑两者对需氧菌的作用相似，对于脆弱类杆菌，头孢西丁较强，而对于其他厌氧菌，头孢美唑较强。同等剂量给药，头孢美唑的血药浓度较头孢西丁的高，更易发挥其抗菌作用。但头孢西丁能透过炎性血脑屏障，而头孢美唑则难以透过，因而，头孢西丁可用于中枢神经系统感染，而头孢唑不宜。四、氨基糖苷类抗生素有哪些药理特点?临床适应症是什么?答：氨基糖苷类抗生素有以下良好的药理特点：（1）抗菌谱广 不仅对某些G+菌有效，而且对各种G-菌也有良好的抗菌作用。某些品种对铜绿假单胞菌也有良好作用；卡那霉素、链霉素对结核分支杆菌有效。（2）静止期杀菌剂 可用于严重感染者、免疫缺陷者的感染，对于严重感染者可与繁殖期杀菌剂联用以获得协同作用。（3）对不少常见致病菌具有抗生素后效应(PAE) 该类药物属于浓度依赖性杀菌剂，故全日剂量可单次给药，以提高疗效，而耳、肾毒性并不增加。（4）本类药物水溶性好，性质稳定，水溶剂可以保存23年。过敏反应的发生率远比青霉素的要低。尽管具有上述优点，但氨基糖苷类均有一定的肾毒性。从其抗菌特点考虑，临床主要适用于：（1）G-菌引起的较重感染。在感染较危重，或感染部位氨基糖苷类药物难以达到较高的药物浓度时，可与-内酰胺类药或喹诺酮类药联用。（2）氨基糖苷类也可用于G+菌的严重感染，包括草绿色链球菌、肠球菌及葡萄球菌严重感染。（3）卡那霉素、链霉素可用于结核分支杆菌感染。（4）大观霉素可用于淋球菌感染。（5）巴龙霉素可用于隐孢子虫和阿米巴原虫的感染。二、氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦这5种-内酰胺酶抑制剂的复合制剂在抗菌谱、临床适应证及不良反应方面有何异同?答：在抗菌谱方面，对厌氧菌的差别不大，对需氧菌有所不同。氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸对肠杆菌科细菌有良好的抗菌作用，但对铜绿假单胞菌和沙雷菌等没有抗菌作用。替卡西林克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦不仅对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，而且优于前两者。对铜绿假单胞菌和沙雷菌、不动杆菌等葡萄糖不发酵菌也有良好的抗菌活性。由于抗菌谱不同，临床适应症也就不同。氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸主要应用于肠杆菌科或肠杆菌科与厌氧菌的混合感染。由于克拉维酸的抑酶作用优于舒巴坦，阿莫西林和氨苄西林的抗菌谱相似，阿莫西林的杀菌作用快而强，口服的生物利用度较高，血药浓度高，且皮疹发生率低于氨苄西林，因而两者相比，阿莫西林克拉维酸比氨苄西林舒巴坦具更佳的药理特性。替卡西林克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦三者主要用于各种G-菌(包括产酶株)或G-菌与厌氧菌引起的混合感染。替卡西林克拉维酸和头孢哌酮舒巴坦对嗜麦芽窄食假单胞菌有良好的抗菌活性，因而可用于应用过碳青霉烯类后发生的嗜麦芽窄食假单胞菌感染；头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦对不动杆菌也有良好的抗菌作用，因而可用于不动杆菌引起的严重感染。哌拉西林三唑巴坦对肠球菌有独特的抗菌作用，临床适用于G-菌、肠球菌及厌氧菌引起的混合感染，主要指腹腔和盆腔感染。在不良反应方面，氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸易发生皮疹，头孢哌酮舒巴坦由于头孢哌酮分子中含有一四氮唑基团，长期应用影响肠道细菌合成维生素K，因而有出血倾向。氨苄西林舒巴坦和哌拉西林三唑巴坦可用于中枢神经系统感染，其他3种药物由于克拉维酸和头孢哌酮难以透过血脑屏障，因而不宜用于中枢神经系统感染。一、-内酰胺酶抑制剂与-内酰胺类抗生素联用，表现出何种协同作用?舒巴坦、克拉维酸和三唑巴坦(他唑巴坦)在透过血脑屏障方面有何差异?答：-内酰胺酶抑制剂可以保护-内酰胺类抗生素免受细菌产生的-内酰胺酶的破坏，两者联合应用具有协同作用，表现在：(1)增强了-内酰胺类抗生素的抗菌作用；(2)扩大了-内酰胺类抗生素的抗菌谱。如原来对产酶葡萄球菌无效的药物，在联用后对产酶葡萄球菌有效。-内酰胺类抗生素对脆弱类杆菌等厌氧菌的抗菌活性较弱，但联用后的复合制剂对厌氧菌具有良好的抗菌活性。舒巴坦、克拉维酸和三唑巴坦对-内酰胺酶都有抑制作用，但以三唑巴坦最强，次为克拉维酸，舒巴坦最弱。在透过血脑屏障方面，舒巴坦比三唑巴坦更易透过，而克拉维酸基本不能透过。所以凡含有克拉维酸的复合制剂不宜用于中枢神经系统感染。1