中医瑰宝苑章次公医案说明一、本篇共集章次公先生临证医案720余则，分为内、妇、儿、外四科，大都是先生在1940年前后的诊案。其中有些病种如回归热、登革热、脚气、性病等，现已少见或绝迹，书中保留有关典型病例，意在展示先生于此是如何辨证、辨病与治疔的。二、各科分类，大多沿用中医病名，少数采用现代医学病名。方药剂量改用克为单位。医案后的按，或论病机，或释方义，或议诊断，或从药测证，或提示临床注意要点。三、案内处方所用药量，由于三四十年代药材多为天然生药，药力较强，故用量较轻;今则植物药多为人工种植，药力大减，用量均增大，故用量需根据现行使用之剂量而酌定，以免影响药效。四、本篇在1979年曾由先生的门人朱良春、刘季和、蒋敏达姚守诚、陈继农、王冠庭、杨友林、史惠甫、翁绍和、李树仁等集体整理，经朱良春执笔汇总，门人何绍奇、朱步先协助，于1980年由江苏科学技术出版社出版。此次又重加审订，并增入部分医案，以飨读者。汤叔良、石坚如二位同志提供部分病案，顺此致谢。感冒1. 男。壮热骤然而起，无前驱症，腰腿剧痛，苔白薄满布。非温散不可。生麻黄3克，川桂枝5克，羌独活各6克，秦艽、西河柳、六神曲各9克，杏仁泥12克，粉甘草3克。2. 男。热6日，未得畅汗，腰部酸楚不可耐，头为之痛。生麻黄3克，杏仁泥9克，杭白芍5克，羌活6克，蔓荆子9克，桂枝5克，香白芷9克，川芎5克，甘草3克。按先生对感冒一类病证，如突然头痛、发热、恶寒、骨节疼痛者，或此等症状持续不超过1周者，恒用麻黄汤加味温散而取效。又麻、桂合用，作为辛温解表时，其用量常不如麻黄用于平喘，桂枝用于通络为大。这是轻可去实之意。3. 男。恶寒特甚，胸闷作呕。麻黄加吴茱萸汤主之。生麻黄3克，川桂枝5克，杏仁泥12克，淡吴萸5克，姜半夏9克，橘皮6克，六神曲9克，生姜3片，甘草3克，太乙丹1粒。按此为外感寒邪、胃失和降之证。恶寒特甚，故用麻桂辛温以散寒;胸闷作呕，故用吴萸、半夏、生姜、杏仁降逆止呕;橘皮、神曲、甘草以和胃。太乙丹又名玉枢丹，具有辟秽、解毒、止呕的作用。4. 男。形寒骨楚，风寒束于太阳之表，腠理不得疏泄也。不更衣7日，仲景有桂枝汤加大黄之例，今师其意。川桂枝(后下)、生麻黄、蔓荆子各3克，羌活9克，生锦纹3克(判细末分吞)，郁李仁12克，杏仁泥18克，晚蚕沙9克(包)，粉甘草3克。按表里俱实，则表里两解，用桂枝加大黄汤。以其形寒骨楚，更益麻黄、羌活等以增强解表之力;以其不大便者7日，故重加郁李仁、杏仁以润肠;大黄小量生用者，以取其轻泻之功。师古方意而不泥于成方。5. 女。形寒骨楚，一身拘急不舒，此风寒外束之象;胸闷，喜太息，舌前光红，虽渴欲饮冷，而其脉不见洪大。仍当温散。麻黄2克，荆芥5克，紫苏叶6克，川芎5克，枳实、神曲各9克，全瓜蒌12克，晚蚕沙9克(包)，杏仁泥12克，甘草3克。二诊:药后，渴欲饮冷者抟为思沸饮，此露出申寒之本质矣。可见胸闷、喜太息与两脉软而数，皆寒为之也。生麻黄3克，炮附片5克(先煎)，细辛3克，白芷、白芥子各9克，羌活、陈皮各6克，荜澄茄、晚蚕沙(包)各9克，生姜3片。按此病初诊胸闷，渴欲饮冷，喜太息，舌前光红，皆假热象也。先生不为假象所惑，而抓住风寒外束之病因病机要点，主以温散。二诊由渴欲饮冷转为思沸饮，系中寒之本质毕露，可知辨证之准确。6. 男。有表证，以剧烈之头痛、腰痛为苦，兼有便秘，溲少而痛。木香槟榔丸、九味羌活汤主之。防风、羌活各6克，细辛3克，苍术5克，白芷9克，川芎、黄芩各5克，生地9克，甘草3克，生姜3片，葱白5茎。另:木香槟榔丸9克，1次吞服。按先生曾嘱先服丸剂以通便，后服汤剂以解表。这是破前人先解表而后攻里的方法。其他如急性肠炎的初起，用之也有显效。7. 女。骤然而热，恶寒，无汗，头痛，一身酸楚，胸中苫闷，苔薄白而腻，脉不数。感冒之象毕露，一般非一候不能解。荆芥、防风各6克，大川芎5克，薤白头9克，春砂壳3克，生枳实6克，粉甘草3克。按先生于此案，初用辛温解表轻剂2剂，效果不显，迸而加重辛温之剂，改用加味麻黄汤。所谓加味麻黄汤者，即h用羌活、藁本以助麻、桂温散之力。患者胸中苦闷，苔白腻，得砂壳、薤白头、枳实等辛香宣化之品而症情改善;继以佩兰、砂壳、神曲等芳香化浊、理气消导之药，以奏全功。先生应用辛温解表药，或麻、佳，或荆、防，每叮嘱病人温服、覆被，以助发汗。此是张仲景8服。、复取微似汗之意。病人经依法服加味麻黄汤2剂后，果然汗出身凉，渚症悉解。8. 徐女。3日来恶寒发热，头痛骨楚，而温温欲吐，舌苔白腻。用此方辛温解表以退热，芳香化浊以镇呕。荆芥穗、紫苏叶、川桂枝(后下)各5克，藁本、川羌活各9克，香白芷5克，姜半夏9克，陈广皮5克，六神曲6克，生姜2片。二诊:胃肠型感冒与肠伤寒，在难于肯定之际，用发汗剂可以得其梗概。今药后热己退净，两日未再升，非肠伤寒也。胃果，大便难，食后有泛恶现象，以此法调其肠胄。佩兰梗5克，薤白、姜半夏各9克，陈广皮5克，云苓、生枳实各9克，白豆蔻5克，六神曲、谷芽、麦芽各9克，佛手5克。按)先生一贯主张发皇古义，融会新知，各取所长，以补其短。故其医案中往往应用酉医学病名。此案即以其实践经验，来鉴别胄肠型感冒与肠伤寒，值得珍视。初诊解表化浊，得汗而热即退净，可知并非肠伤寒，而是外寒夹湿之感冒。二诊乃用二陈加芳香化浊、通利气机之品，以调整肠胃功能。9. 女。用麻桂发汗，其热依然不下挫;舌苔厚腻，胸闷泛恶，湿阻中焦，当疏邪化湿。凡邪之夹湿者，其热往往不能迅速下挫，大攻其表无益也。川桂枝5克，生苍术、橘皮各3克，姜竹茹、带叶佩兰、炒枳壳各6克，姜半夏3克，生姜1片，六神曲9克，晚蚕沙12克(包)。按风寒袭于表分，湿浊内蕴中焦，治之大要:疏邪必兼化湿。凡邪之夹湿者，其热往往不能迅速下挫，伤寒如此，温病更如此。此乃经验之谈。10. 男。外感夹湿，湿为阴邪，故恶寒特甚而两足冷。桂枝、当归、白芷、草果各9克，蚕沙12克(包)，秦艽9克，川芎6克，细辛3克，灵仙、神曲各9克。11. 男。所谓表邪夹湿者，即感冒影响于消化系之谓也;洒然有寒意，胸闷，苔白，指尖冷，皆其候也。荆芥、佩兰、白芷、半夏、草果(去壳)、陈皮各9克，厚朴花6克，郁金9克，杏仁、米仁各12克，枳壳6克。按湿为阴邪，最易令气机失于流畅，故胸闷、苔白腻为必有之症状。临床多用芳香开泄，轻则藿、佩、橘、蔻，重则枳实、半夏、草果。沈案以湿为主，侧重在辛开;杨案恶寒特甚，两足不温，以寒为主，侧重在温散。12. 男。脉数为热，苔滑为湿;热从外来，湿由内生;外来不外风寒，内生者多由食积。荆芥6克，前胡9克，杏仁12克，桔梗9克，白芷6克，苏梗6克，紫菀9克，神曲9克，枳实6克，槟榔9克，萝子9克。按此亦表里两解之法。感冒夹湿(食)者宜之。13. 男。阳虚之人，重受风寒而咳，身半以下，其痛如刺;热虽不高，而合目有迷蒙状。夫实则谵语，虚则郑声，而脉沉细，虚象也。柯氏有太阳虚便是少阴之说，予麻黄附子细辛汤加味。蜜炙麻黄3克，炮附块6克，北细辛3克，全当归9克，杭白芍9克，炙紫菀9克，炙远志5克，旋覆花9克(包)，炙款冬9克，清炙草3克。按素体阳虚。复感风寒，表散则伤正，温补则留邪，惟麻黄附子细辛汤标本兼顾，两全其美。先生化裁古方，以麻黄辛温散表邪;附子温阳强心;炙草益气扶正;归、芍和营养血而缓麻、附之辛燥;再加紫菀、款冬、远志以化痰止咳。处方照顾周到，值得效法。14. 女。在感冒流行之际，虚人最易感染，其发亦异于常人。今恶寒特甚，手足厥冷，脉细欲绝，盖当归四逆汤证也。全当归9克，川桂枝6克(后下)，杭白芍9克，北细辛3克，梗通草5克，淡吴萸3克，川羌活9克，左秦艽9克，清炙草3克，生姜2片，大枣7枚。按虚人感冒，其发与常人有异，不可徒以解表为法。此人恶寒特甚，手足逆冷，脉细欲绝，乃是平素阳虚血弱，复受外寒，故用当归四逆加吴茱萸生姜汤。以细辛、羌活散寒;吴萸温中;当归、白芍活血养血;木通、桂枝通血脉;生姜、入枣调和营卫。15. 老太。发热旬日不退，而恶寒未罢;渴喜热饮，而两足不温;持其脉时有歇止。此症上热而下寒，是戴阳之渐;热在外而寒在内，是格阳于外。暑令有此证候，温补之剂，效如桴鼓，古人以井水喻之，致知格物，医者亦不可不知。有谓夏令禁用附桂者，实不可从。夫医者药随证转，何可拘泥?！拟四逆汤合玉屏风散。炮附块9克，炮姜炭5克，清炙草6克，生黄芪12克，生白术9克，蜜炙防风3克，全当归9克，北细辛3克，梗通草6克。按此亦虚人感冒，用四逆汤温少阴之经，复人细辛以散寒;玉屏风散加当归则取补中寓散之意。案语强调辨证论治，实为先生生平毅力所注。16. 男。老年人各部功能皆形衰减，稍有感冒，遂困惫异常，冷汗如潜。予桂枝汤加附，咳加紫菀，苔腻加草果。桂枝5克(后下)，炮附子5克，白芥子5克，杭芍12克，炙紫菀9克，煨草果6克，粉甘草3克，羌活6克，桑寄生12克，香白芷9克，生姜3片，大枣7枚。按此案冷汗如潘，乃心阳衰微之征，虽有感冒，不可攻表。先生认为准枝汤并非表药，强壮剂也。机体功能增强，何患外感不愈。方中加附子，力挽衰微之心阳。17. 女。临风洒然毛耸，一身酸楚如被杖，此时气之征也。重身六个月，大便难，不可峻下。川桂枝5克(后下)，杭白芍9克，粉甘草3克，青防风9克，川羌活9克，左秦艽9克，光否仁15克，炒枳实9克，全瓜蒌12克，六神曲9克，生姜2片，大枣7枚。按此亦表里俱病之证。以表为主，又因患者系孕妇，故用桂枝汤复加羌、防等以解表，又用枳实、神曲、否仁、瓜蒌导滞去积。此与上案有同有异，当互相参证。18. 女。寒热无汗，一身骨节尽痛;经事适来，故精神烦闷特甚。此仲景所谓热人血室。进一步可见精神症状。软柴胡5克，净麻黄3克，川桂枝5克，川羌活9克，大川芎5克，桃仁泥12克，粉丹皮9克，京赤芍9克，生甘草3克。二诊:形寒肌热已减，经水时有时无，脐下结块而痛。凡经行而病热，所苦皆倍甚。软柴胡5克，全当归9克，大川芎5克，桃仁泥12克，炙乳香9克，炙没药9克，制香附9克，小青皮9克，延胡索9克，台乌药9克，生艾叶9克。按热与血结，便当活血通络，以破其结，血行则邪热可随之而解。此案初诊一面解表，一面行血;二诊则因经水时有时无，脐下结块，乃放手逐瘀。19. 女。先是一身骨节酸痛，如有虫行皮中;一周后见高热而右脉沉伏，胸中憎热如炙，不可须臾耐。然则初起之骨节酸痛，实乃经行之前驱。月事不应至而至，入暮神志有昏糊状，是热入血室之候。醋炒柴胡6克，酒炒黄芩9克，净连翘15克，生茜草9克，嫩紫草5克，炒荆芥6克，姜半夏9克，石菖蒲9克，辟瘟丹1粒(研末吞)。按热人血室见伤寒论太阳篇。指妇女在月经期间感受外邪，邪热与血互结，出现少腹满痛，寒热往来如疟，昼日明了，暮则谵语等症状。治疗轻则刺期门，重则小柴胡汤。此案用其方而去甘、芍。加紫草、茜草、炒荆芥、连翘，以凉血逐瘀清热;菖蒲开窍醒神;复用辟瘟丹以治外邪，正合其病。辟瘟丹系成药，上海现改名解暑片，由73味中药组成，有解毒、辟秽、止腹痛吐利之效。20. 男。白昼绝对不热，其热作于夜间，连作3夜，热时汗出，其舌苔薄黄带腻，兼见骨节痪痛，则主感冒。感冒亦有此种热型者。醋炒柴胡6克，白芍6克，酒炒黑大豆12克，淡黄芩5克，白薇9克，煨草果5克，秦艽9克，片姜黄5克，威灵仙9克，粉甘草3克。按此例舌苔薄黄带腻，关节酸痛，只有三夜，故诊为感