10122”蚌埠学学院教学学楼塔机倒塌事事故调查查报告2005年年10月月12日日上午88时055分左右右，安徽徽水利开开发股份份有限公公司蚌埠埠分公司司蚌埠学学院教学学楼二期期工程工工地塔机机在拆卸卸过程中中向北发发生倾覆覆，正在在塔机上上进行拆拆卸的66个人随随机坠落落，3人人当场死死亡，33人受伤伤，其中中有1人人在医院院抢救无无效死亡亡。事故故发生后后事故单单位立即即向市政政府及相相关部门门报告，市市委常委委、市政政法委书书记巫希希平、副副市长吴吴洪明、秦秦武及市市安监局局、监察察局、总总工会、新新城区、建建委、公公安局及及省有关关部门领导导相继赶赶赴现场场组织抢抢救，并并成立了了以秦武武副市长长为组长长、武书书田局长长为副组组长、市市安全生生产监督督管理局局、市总总工会、市市监察局局、市劳劳动保障障局、市市质量技技术监督督局、市市建管局局和新城城区等单单位为成成员的事事故调查查组，开开展调查查取证工工作，并并组织对对现场的的设防、保保护，防防止二次次伤害发发生，要要求事故故单位积积极做好好抢救伤伤员和对对死亡亲亲属的安安抚、接接待、赔赔付等善善后工作作。一、事故经经过由蚌埠城市市投资有有限公司司投资建建设、蚌蚌埠市监监理公司司监理、安安徽水利利开发股股份有限限公司总总承包、安安徽建工工集团有有限公司司蚌埠分分公司劳劳务分包包的蚌埠埠学院教教学楼二二期工程程，于220044年122月一八八日开工，今今年100月100日主体体工程通通过竣工工验收，省省建工集集团蚌埠埠分公司司劳务分分包项目目部副经经理朱龙龙生在未未向相关关部门报报告的情情况下，决决定在110月112日对对QTZZ55008型塔塔式起重重机进行行拆卸。110月112日上上午7:10左左右，塔塔机拆除除负责人人徐国存存（省建建工集团团蚌埠分分公司劳劳务分包包项目部部农民工工）带领领电工高高明泉、塔塔机司机机孙功仓仓、塔机机拆卸操操作工孙孙东东、李李丹祥、周周明响和和徐文等等7人开开始塔机机的拆卸卸工作。徐徐国存站站在回转转承台位位置负责责指挥联联系并操操作液压压顶升油油缸，孙孙功仓在在驾驶室室负责起起重臂小小车的配配平和将将拆卸的的标准节节吊落地地面等相相应工作作，孙东东东等44人站在在顶升工工作平台台四周负负责拆卸卸标准节节螺栓等等，电工工高明泉泉在地面面负责将将落下的的标准节节摆放和和塔机照照明拆除除等。88:055分左右右，司机机孙功仓仓将起重重小车配配平并风风刹定位位，孙东东东等44人将最最上面的的标准节节（第114节）与与塔机回回转的下下支座连连接螺栓栓以及第第一三节节标准节节与第114节标标准节的的连接螺螺栓卸下下，徐国国存操作作顶升油油缸顶升升套架时时，站在在地面上上的高明明泉看见见塔机开开始向北北倾倒，同同时听到到金属折折断声音音，立即即朝东南南方向跑跑出十多多米远，回回头看时时塔机已已倾覆并并断成数数截，司司机孙功功仓连同同驾驶室室一同坠坠落地面面，徐文文被抛到到教学楼楼屋面上上，其余余4人均均坠落地地面，徐徐文（男男，299岁）、孙孙东东（男，221岁）、徐徐国存（男男，299岁）当当场死亡亡，李丹丹祥、孙孙功仓和和周明响响等立即即送往市市第三人人民医院院救治，李李丹祥抢抢救无效效死亡。经经医院诊诊断，周周明响伤伤势较重重，目前前正在治治疗中，孙孙功仓伤伤势较轻轻，仍在在恢复中中。这次次事故造造成直接接经济损损失约1120万万元。二、事故现现场勘察察倾覆的塔机机是由安安徽省建建筑机械械厂生产产的型号号为QTTZ55508型型塔式起起重机（出出厂编号号：20004一一五8），220044年底出出厂，是是第一次次安装使使用。发发生事故故时塔机机伸臂向向西，配配重向东东，正在在进行顶顶升拆卸卸作业。倾倾覆的方方向是正正北方向向，斜担担在塔机机北侧的的教学楼楼上。塔塔机共有有14节节标准节节，最上上面的第第14节节与塔机机回转连连接螺栓栓以及与与下部第第一三节节标准节节的连接接螺栓均均已拆除除，第112和第第一三节节标准节节严重弯弯曲变形形，塔帽帽倒插在在原安装装位置正正北方略略偏东的的教学楼楼墙根下下，塔帽帽无明显显变形，顶顶升套架架与回转转及塔帽帽连接完完整，起起重臂自自东向西西地落在在教学楼楼的墙根根下（几几乎和教教学楼平平行），塔塔身下部部靠近斜斜撑杆上上部的标标准节南南侧两根根主玄杆杆被拉断断，北侧侧两根被被严重折折弯。现场的液压压顶升油油缸的形形态为：外缸套套到上部部吊耳的的尺寸为为一八330毫米米，活塞塞顶出位位置到下下部吊耳耳距离为为10550毫米米，合计计28880毫米米。活塞塞顶出部部分下端端有一截截长为1140毫毫米的表表面有锈锈蚀痕迹迹（见示示意图）。由于事故现现场面积积较大，学学院的学学生多，为为安全起起见，事事故调查查组集中中力量对对现场勘勘测、取取证后，立立即制订订现场清清理方案案，及时时地清理理了事故故现场。三、事故原原因分析析依据现场的的勘察、问问话笔录录、技术术文件和和对来自自多方面面资料的的汇集，调调查组认认真地、反反复地进进行了剖剖析，研研究认为为，导致致这起事事故的发发生原因因是：（一）事故故的直接接原因：顶升油缸操操作兼指指挥徐国国存同志志违反拆拆卸方案案，误将将顶升横横梁置于于第一三三标准节节的上部部耳板上上，导致致塔机丧丧失稳定定而倾翻翻，严重重的违章章操作且且未采取取任何防防护措施施，是这这起事故故的直接接原因，也也是主要要原因（事事故直接接原因分分析见附附件）。（二）事故故的间接接原因：1、拆卸单单位没有有相应资资质项目副经理理朱龙生生和负责责生产、安安全工作作的徐斌斌擅自决决定由项项目部组组织人员员进行塔塔机的拆拆卸工作作，施工工单位不不具备拆拆除塔机机的资质质。2、塔机机拆卸方方案的的针对性性和可操操作性不不强2004年年塔机安安装前由由徐国存存同志编编制、李李修扬同同志审核核、戚玉玉虎同志志批准、监监理代表表李金祥祥同志等等人审核核的QQTZ555088塔式起起重机安安装拆卸卸方案，与与生产厂厂家提供供的安安装使用用说明书书中编编制的安安装拆卸卸步骤内内容对不不上。方方案的针针对性和和可操作作性不强强，对塔塔机拆卸卸方案批批准和审审核人员员没有认认真审查查、把关关。3、没有按按规定进进行技术术交底施工单位提提供了一一份分分部工程程安全技技术交底底记录表表，经经调查这这是一份份于100月122日事故故发生后后后补的的材料，实实际上没没有进行行技术交交底。4、塔机拆拆卸现场场无人监监管和指指导由于塔机拆拆卸未按按规定报报告总承承包单位位、监理理公司等等相关部部门，也也没有按按省建工工集团的的要求及及时上报报，塔机机拆卸从从开始至至事故发发生，没没有安全全管理人人员到场场监督，没没有技术术人员到到场指导导，没有有监理人人员履行行监理职职责。以以上这些些间接原原因，乃乃是这起起重大事事故发生生的深层层次的根根本的原原因。四、事故性性质认定定这起塔机倾倾覆是一一起无塔塔机拆装装资质、违违反拆卸卸作业程程序、严严重违章章操作的的重大责责任事故故。五、事故的的责任和和处理意意见1、徐国存存是塔机机拆卸作作业的负负责人兼兼指挥，在在拆卸作作业中没没有认真真履行好好自己的的职责；没有按按照QTTZ55508塔塔机安安装使用用说明书书的安安装、拆拆卸程序序和方法法进行拆拆卸；由由他签名名作为编编制人的的QTZZ55008塔式式起重机机安装装拆卸方方案与与塔机生生产厂家家提供的的资料不不一致，可可操作性性不强；在拆卸卸施工中中严重违违章作业业，是这这起事故故的直接接责任人人，违反反安全全生产法法第九九十条规规定，依依照刑刑法第第一百三三十四条条规定，理理应移交交司法部部门追究究刑事责责任，鉴鉴于在事事故中已已经死亡亡，责任任不再追追究。2、作为工工程项目目的项目目副经理理，施工工的实际际负责人人朱龙生生同志，只只重生产产和工程程进度，忽忽视安全全生产，QQTZ555088塔机的的拆卸工工作没有有委托具具有相应应资质的的施工单单位，而而是拍板板决定由由项目部部组织人人员进行行，违反反了安安全生产产法的的第四十十一条、建建筑法第第六十六六条以及及建设设工程安安全生产产管理条条例第第十七条条等法律律法规规规定。对对于塔机机拆除现现场，没没有安排排有关人人员及时时到位进进行安全全监管和和技术指指导，没没向监理理部门及及相关部部门报告告，因此此监理人人员及相相关部门门人员未未能到现现场监理理、指导导；没有有对拆卸卸作业人人员进行行系统的的培训和和安全生生产意识识教育，致使作业人员严重违章，违反安全生产法第三十五条、第三十六条及建设工程安全生产管理条例第十七条和第二十三条规定；拆卸作业前没有进行技术交底，没有制定安全施工措施，违反建设工程安全生产管理条例第十七条、第二十六条的规定。依据安全生产法第八十一条、第八十五条、第八十六条，建设工程安全生产管理条例第五十五条、第六十一条、第六十五条、第六十六条规定，朱龙生同志对这起事故负有主要管理责任，对照刑法第一百三十四条、第一百三十五条规定已经构成犯罪，理应建议司法部门追究刑事责任，鉴于朱龙生同志在事故发生后能积极主动配合调查组进行调查，对自己的错误有深刻的认识。同时，对伤者救治，死者亲属善后处理等工作也能积极、主动配合，及时地减少事故造成的社会影响。建议不再追究刑事责任。依照中国共产党纪律处分条例第一百三十三条规定，建议给予留党察看处分，吊销项目经理资质，罚款十万元。3、省建工工集团蚌蚌埠分公公司劳务务分包项项目部徐徐斌同志志在教学学楼工程程中的职职责是：履行现现场管理理职责，行行使现场场管理权权利，负负责项目目部的日日常生产产经营，同同时也负负责项目目部的安安全管理理工作。将将塔机拆拆卸施工工作业交交给徐国国存等人人是朱龙龙生和他他共同确确定的（这这些人基基本上是是他的亲亲戚或老老乡）。他他在没有有组织编编写塔塔机拆卸卸方案，没没有进行行技术交交底，没没有到塔塔机拆卸卸作业现现场监督督、指导导等方面面负有重重要的管管理责任任；同时时，对职职工培训训、教育育不够，安安全规章章制度贯贯彻不力力，职工工严重违违章作业业。依据据安全全生产法法第八八十一条条，建建设工程程安全生生产管理理条例第第六十一一条、第第六十五五条、第第六十六六条规定定，建议议省建工工集团有有限公司司蚌埠分分公司给给徐斌同同志严肃肃处理，调调离现有有工作岗岗位，依依据安安全生产产法第第八十五五条、建建设工程程安全生生产管理理条例第第六十一一条规定定并处罚罚金二万万元。4、蚌埠学学院教学学楼工程程项目经经理黄用用兵同志志（安徽徽水利开开发股份份有限公公司委派派）于220055年6月月份被安安徽水利开开发股份份有限公公司调到到山东省省某工程程任他职职后，安安排王刚刚同志接接替，虽虽然塔机机拆卸无无人向他他告知，也也没有参参与研究究，但是是履行“安全管管理协议议书”中的安安全监管管职责不不到位，依依据建建设工程程安全生生产管理理条例第第六十六六条规定定建议安安徽水利利开发股股份有限限公司给给予王刚刚同志行行政处分分。5、项目工工程部安安全员许许良雷同同志没有有认真履履行现场场安全管管理职责责，在事事故发生生后，违违规参与与补充作作假材料料（分分部工程程安全技技术交底底记录表表），塔塔机拆除除作业没没有到现现场监督督。建议议调离安安全员岗岗位。6、蚌埠学学院教学学楼工程程的总承承包单位位是安徽徽水利开开发股份份有限公公司，按按照其内内部管理理规定该项项目由其其蚌埠分分公司具具体负责责实施。220044年122月100日蚌埠埠分公司司与安徽徽建工集集团有限限公司蚌蚌埠分公公司第一一项目部部签订“建设工工程施工工劳务合合同”。在项项目的整整个