武汉市中心医院住院医师规范化培训泌尿外科小讲课授课地点授课时间授课类型小讲课授课学时1h授课人授课课题良性前列腺增生教学目的与 要 求教学目的：掌握良性前列腺增生的定义、病因病理、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则以及并发症及其防治。教学要求：了解良性前列腺增生的定义、病因病理掌握良性前列腺增生的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则 熟悉良性前列腺增生的并发症及其防治教学重点良性前列腺增生的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则。教学难点良性前列腺增生的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则使用教材参考资料基本教材：陈孝平 汪建平主编外科学（人民卫生出版社，2013年3月第8版）参考书：韩显林 主编外科住院医师手册（人民卫生出版社，2012年4月第1版）教 学 过 程教 学 内 容方法、手段和时间安排一、定义良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)简称前列腺增生，是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO。二、病因病理病因：目前认为前列腺增生必须具备年龄增长和有功能的睾丸两个重要条件，两者缺一不可。病理：移行带是前列腺增生的起始部位， 原占前列腺组织仅5%，其余95%腺体由外周带（占3/4）、中央带（占1/4）组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。 三、临床表现：1、尿频：最常见的早期症状，以夜尿明显.。 原因：早期前列腺充血刺激 膀胱残余尿增多 膀胱容量减少 逼尿肌不稳定2、排尿困难：最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现：尿等待，尿线变细无力，射程短，排尿费力，排尿后滴沥，尿不尽感四、并发症1、当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿，逐渐发生尿潴留并出现充溢性尿失禁。2、前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿。3、梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全。4、长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔等。五、诊断1、病史询问 国际前列腺症状评分(IPSS) I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分) 轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 2035分 2、体格检查(推荐)(1)外生殖器检查：除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。 (2)直肠指诊(digital rectal examination，DRE)：直肠指诊可以了解是否存在前列腺癌。 可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。（3）局部神经系统检查(包括运动和感觉)。3.辅助检查（1）.B超B超可经腹壁、直肠途径进行。可以观察到前列腺形态、结构，测定体积。前列腺体积公式= 0.52X前后径X左右径X上下径。前列腺体积30ml是高危因素。发现合并的前列腺癌，结石，肾积水等。测定剩余尿。（2）. 剩余尿量测定排尿后膀胱内残留的尿。正常人12ml。排尿后导尿测量或B超测量。排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失代偿。（3）. 尿流率检查尿流率指单位时间内排出的尿量。尿流率检查可以反映前列腺增生病人排尿的梗阻程度。最大尿流率15ml/s表明排尿不畅。 10ml/s表明梗阻较严重，常是手术指征之一。（4）. 前列腺特异性抗原（PSA）前列腺特异性抗原（PSA）主要用于鉴别前列腺癌。一般临床将PSA 4ng/ml作为分界点。 在直肠指检时发现前列腺有结节或质地较硬时十分必要。（5）. 其他检查放射性核素肾图静脉尿路造影膀胱镜CT和 MRI不作为常规检查六、鉴别诊断1、膀胱颈挛缩亦称膀胱颈纤维化，多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40至50岁之间出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱经检查可以确诊。2、前列腺癌（主要）若前列腺有结节，质地硬，或血清PSA异常，鉴别须行MRI和前列腺穿刺活检。 3、尿道狭窄多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。 4、神经源性膀胱功能障碍 临床表现与前列腺增生表现相似，尿流动力学检查可以明确诊断。七、治疗（一）观察等待(watchful waiting) 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。对于大多数BPH患者来说，观察等待可以 是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。轻度下尿路症状(I-PSS评分7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 （二）药物治疗受体阻滞剂-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表 面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将-受体阻滞剂分为非选择性受体阻滞剂(酚苄明)、选择性1受体阻滞剂(特拉唑嗪)和高选择性1受体阻滞剂(坦索罗辛，萘哌地尔)。 -受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔应用于BPH的治疗。不推荐哌唑嗪(Prazosin)以及非选择性-受体阻滞剂酚苄明治疗BPH。常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。 5 还原酶抑制剂 非那雄胺： 5mg/日 阻止睾酮转化为二氢睾酮，阻断前列腺增生症的始动因素。因而能 使前列腺体积缩小，改善排尿功能。 (三) BPH的外科治疗外科治疗的适应症 中、重度BPH患者或下尿路症状已明显影响患者的生活质 量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。手术指征1.反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)2.反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效。3.反复泌尿系感染。4.膀胱结石。5.继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害) BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛， 临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。(1)一般手术 经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺切开术(TUIP)以及开放性前列腺摘除术。同时TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电气化术（TUVP）和经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）目前也应用于外科治疗。但是，目前TURP仍是BPH治疗的“金标准” 。1）TURP：主要适用于前列腺体积在80ml以下的患者。TUR-syndrome:因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症，发生率约为2%。术后各种并发症的发生率：尿失禁1%2.2%，逆行射精约65%70%，膀胱颈痉挛约4%，尿道狭窄约3.8%。2）TUIP：主要适用于前列腺体积在30ml以下的患者，且无中叶增生。术后下尿路症状改善程度与TURP相似，手术并发症少，出血及手术危险性降低。但是，远期复发率较TURP高。3）TUVP：适用于凝血功能差和前列腺体积小的患者，止血效果较好。远期并发症于TURP相似。4）开放性前列腺择除术：主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者。术后并发症：尿失禁1%，逆行射精约80%，膀胱颈痉挛约1.8%，尿道狭窄约2.6%。但手术创伤大，术中需输血的概率高于TURP。5）TUPKP：手术方式与TURP相似，但采用生理盐水冲洗，术中出血及TURS发生减少。(2)激光治疗前列腺激光治疗是通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等。(3)其他治疗经尿道微波热疗(TUMT) 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS症状。适用于药物治疗无效(或不愿意长期服药)而又不愿意接受手术的患者，以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者。各种微波治疗仪的原理相似。超过45为高温疗法。低温治疗效果差，不推荐使用。 经尿道针刺消融术(Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是一种简单安全的治疗方法。 适用于不能接受外科手术的高危患者，对一般患者不推荐作为一线治疗方法。远期疗效有待进一步观察。 前列腺支架(Stents) 是通过内窥镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者，作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化，支架闭塞、感染、慢性疼痛等。八、术后及预后术后：各手术后应安排患者术后第一月行第一次随访：内容包括术后总体恢复状况，术后早期可能出现相关并发症及病理结果。术后3月可基本评价治疗效果。预后：前列腺增生预后好方法：课堂讲授与案例式、启发式多种教学方法相结合 手段：板书多媒体课件，传统与现代教学手段相结合 时间分配：掌握：定义及分类2分钟，病理类型及其临床特征20分钟，诊断与鉴别诊断5分钟；熟悉：治疗原则13分钟，并发症3分钟；了解：病因病理5分钟；总结：2分钟。 作业布置1.前列腺增生的定义？ 2.前列腺增生的主要临床表现？3.前列腺增生的的诊断及鉴别诊断 ？4.前列腺增生手术治疗的基本原则？课后笔记 1