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医院医疗质量安全核心制度一、首诊负责制度(一)目的保证诊疗工作及时性、连续性、有效性、安全性,提 高医疗质量。(二)适用范围全院各临床科室、执业医师。(三)定义首诊负责制度:是指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该 患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参 照医师首诊责任执行。(四)基本要求1、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2、保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3、首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追 溯。4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或 其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。(五)内容1、原则(1)首诊医师不得以任何理由拒绝诊治就诊者。(2) 首诊医师在处理患者,特别是急、危重患者时, 有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决 定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。(3) 首诊医师下班前,应与接班医师交接,把患者的 病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。2、门诊:(1) 接诊:首诊医师对门诊患者进行病情评估,完成 门诊病历。(2) 诊断明确的患者:按照诊疗常规及进治疗。(3) 诊断尚不明确的患者:请上级医师会诊或邀请有 关科室医师会诊,诊断明确后给予进一步治疗或及时转有 关科室治疗。(4) 诊断为非本科疾病患者:与患者沟通,转诊至对 应科室就诊。(5) 涉及多学科疾病的患者:申请全院多学科会诊, 具体参见全院多学科会诊制度。(6) 转诊患者:按照转院、转诊制度转诊。(7) 危重患者:首诊医师必须先抢救患者,病情允许 后陪同转送至急诊抢救室或上级医院。(8) 交接:对危重、体弱、残疾的病人,若需要进一 步检查或转科或转院治疗、首诊医生应与有关科室联系并 亲自或安排其他医务人员做好病人的护送及交接手续。3、留院观察(1)接诊:对新留观患者,首诊医师完成留观评估并 完成留观病历文书书写,制定诊疗计划。(2)诊断明确的患者:积极办理出观手续转相应科室 或上级医院治疗。(3)诊断尚未明确的患者:在对症治疗的同时,应及 时请上级医师或有关科室医师会诊。(4)急、危、重患者:首诊医师应立即采取积极措施 负责实施抢救。(5)非所属专业疾病或多科疾病:应组织相关科室会 诊或多学科会诊。具体参见全院多学科会诊制度。(6)转院患者:按照转院、转诊制度安排转院。(六)监管1、科室应设立医疗核心制度落实情况检查记录本,医 务人员应严格执行医师首诊负责制度,要求医务人员知晓 率达100%。2、医务科负责对全院医师落实首诊负责制情况进行医 疗质量检查,每月一次,并现场询问医师2人知晓情况。二、三级查房制度(一)目的为确保各级临床医师履行职责,有效提升低年资医师 经验和技术能力的不足,保证医疗质量,体现上级医师在 科研教学等方面的指导作用,提升诊疗水平。(二)适用范围全院各临床科室、执业医师。(三)定义指患者留观期间,由不同级别的医师以查房的形式实 施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗 活动的制度。(四)基本要求1、实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制 度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副 主任医师-主治医师-住院医师。2、遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任 的工作原则。3、各级医师应根据医院授予的医疗权限实施医疗决 策。4、明确查房周期:工作日每天至少查房2次,非工作 日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至 少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。术者必 须亲自在术前和术后24小时内查房。5、明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保 护隐私、加强沟通、规范流程。明确患者在诊疗过程中不 同阶段的责任主体。(五)内容1、三级医师任职条件临床科室聘任的三级医师应该合理完善。其中一级医 师是指:取得执业医师资格、经注册取得执业证书的住院医 师。二级医师是指取得主治医师任职资格的医师(包括住 院总医师),且被医院评聘者。三级医师提指取得副主任 医师及以上职称的医师,且被医院评聘者。具有下级医师任职资格的医师,不能承担上级医师的 工作职责;具有上级医师任职资格的医师,根据科室工作 安排,可有履行下级医师的工作职责。2、医师查房频次经治住院医师每个工作日晨间及下午至少各查房1 次,非工作日晨间每天至少查房1次;主治医师每日至少 查房1次,(副)主任医师/科主任/诊疗组长每周不少于3 次。新入院病人原则在24小时内最迟不超过48小时,有 上一级医师查房意见,急诊病人应当在8小时内有上级医 师查房意见,急危重症病人应通知上级医师立即到场进行 诊查,并做好相关记录。手术科室:术者必须亲自在术前和术后24小时内查 房。3、下级医师必须执行上级医师指示。如下级医师按规 定向上级医师汇报、请示或执行上级医师的指示,其责任 由上级医师负责。如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行 上级医师的指示,其责任由下级医师负责。4、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查, 对下级医师的工作做出指示,积极主动履行对下级医师的 监管、指导职责。5、三级医师查房制度必须反映在查房、手术、抢救、 医疗文书、值班、医疗质量管理等方面。6、二、三级医师可根据患者的病情向科室负责人提出 组织科室内的病例讨论;科室负责人可根据患者的病情向 医务科提出组织院内的病例讨论。7、上级医师查房时,主管病人的相关下级医师均应随 同到场,做好相关查房记录。8、各级医师外派学习或休假时,科主任应安排其他医 师查房。(六)职责1、科主任、诊疗组长查房重点解决疑难病例;审查新入院、重危病员的诊断、 治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病 历的及时性及质量(特别是审签字)、护理情况;听取病 员对诊疗护理的意见;兼顾教学查房;做好必要的医患沟 通。2、主治医师和履行主治医师职责的副主任医师查房(1) 要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入 院、围手术期、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进 行重点检查,听取医师和护士的反映情况;倾听病员的陈 述;检查病历并纠正其中错误的记录;检查医嘱执行情况 及治疗效果;决定出/转院问题;做好必要的医患沟通。(2) 为上级医师查房做好相关查房前准备,如完善相 关病史采集、检查资料,提出初步诊疗方案及需要解决的 问题等。3、住院医师查房要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后 的病员,同时巡视一般病员;检查化验报告单,分析检查 结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情 况;给予必要的临时医嘱并开次晨特殊检查的医嘱;主动 征求病员对诊治的意见并进行有效的医患沟通。(七) 监管1、临床科室主任负责监督和检查本科室三级医师查房 制度的执行情况;建立科室三级管理组织;设立医疗核心 制度落实情况检查记录本,医务人员应严格执行三级医师 查房制度,要求医务人员知晓率达100%。2、医务科负责制定和修订三级医师查房制度,每月至 少对全院三级医师查房制度的执行情况进行监督和检查1 次,并现场抽查医师2人知晓情况及病历书写质量。三、会诊制度(一)目的解决疑难、危重及特殊患者诊断、治疗问题,做到尽 早诊断,规范诊疗。(二)适用范围医院员工、医学学员、患者、来访者。(三)定义会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外 的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规 范会诊行为的制度称为会诊制度。(四)基本要求1、按会诊范围,会诊分为院内会诊和院外会诊。院内 多学科会诊应当由医务科组织。2、按病情紧急程度,会诊分为急会诊和普通会诊。院 内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位,普通会诊 应当在会诊发出后24小时内完成。3、按医疗机构统一会诊单格式的要求规范填写,明确 各类会诊的具体流程。4、原则上,会诊请求人员应当陪同完成会诊,会诊情 况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程 中记录。5、前往或邀请机构外会诊,应当严格遵照国家有关规 定执行。(五)内容1、科内会诊:指对本科室各医疗组内的病例或手术前 需统一诊治方案者。由主管医师提出,科主任召集本科 医、护参加。此类会诊不收会诊费。会诊讨论意见应记入 病程记录中。2、院内会诊:指病情超过本科范围,需其他科室协助 确定诊治方案的。主管医师填写会诊单,科主任签字后送 交邀请科室。被邀请科室的医师应在24小时内前去会诊(急诊除外)。被邀请医师因故不能前往可指派相应医师 会诊。院内会诊均需有会诊专家的意见及签字。对急诊的 邀请会诊(电话)应立即前往(10分钟之内),科室并记 录电话时间及姓名以便核查。3、院外会诊:指院内会诊不能解决的疑难病例或病员 要求,需请外院专家协助诊断、处理及手术的病例。主管 医师填写会诊单,写明会诊目的,科主任同意并签字后经 医务科盖章办理会诊手续。院外邀请会诊程序按医师外 出会诊管理暂行规定办理。4、院内大会诊:指需要医务科、院长组织多科协助解 决的疑难病例。应由申请科室填写会诊单,科主任同意并 签字报医务科后分发被邀请科室,会诊由医务科组织。5、会诊应掌握指征,明确目的。会诊前有关医师要准 备好病历及相关检查资料,会诊情况记录在病程记录及讨 论本上。6、会诊记录的内容:包括申请会诊记录和会诊意见记 录。申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请 会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录 内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名 称、会诊时间及会诊医师签名等。7、会诊医师须亲自诊查患者并书写(发表)会诊意 见,注明会诊时间(具体到分钟)。(六)职责1、会诊前,首诊医师应做好以下工作:(1)规范书写门诊病历,标明会诊的科室及会诊目的;(2)必要的辅助检查;(3)向患者或家属解释清楚,告知到他科会诊的程 序,取得理解与配合;(4)患者为慢诊,一般状态较好,可自行前往他科会 诊;(5)患者为慢诊,一般状态差,可由导诊员护送到他 科会诊;(6)患者为急诊,且可以转送,应陪送到急诊科,与 接诊医师交待清楚再返回;(7)患者为急危重患者,不宜立即转运,应请相关专 科医师到场会诊,并实施救治,待病情稳定后交给相关专 科医师。2、会诊医师应做好以下工作:(1)详细询问病史,认真查体,提出必要的检查,综 合分析,明确诊断,予以治疗;(2)接诊医师为经治医师,患者病情较复杂,应请本 专科出诊的主治医师以上医师会诊;(3)接到他科医师前往会诊请求时,会诊医师应为主 治医师以上医师,应先向本科其他出诊医师交待工作,然 后前往;(4)到他科诊室会诊,患者病情均较复杂,以本科疾 病为主的,应收入院治疗,若病情危重,则先实施救治, 待适于转运时,护送到病房。(七)监管1、临床科室主任负责监督和检查本科室会诊制度的执 行情况;设立会诊登记本,医务人员应严格执行会诊 制度,要求医务人员知晓率达100%。2、医务科负责对临床科室的各级会诊进行监管,查看 病历及会诊记录,询问医务人员对会诊制度和流程的知晓 率。作为对科室的质量考核指标之一。四、分级护理制度(一)目的加强医院临床护理工作,规范临床分级护理及护理服 务内涵,保证护理质量,保障患者安全。(二)适用范围全院医护人员、患者。(三)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患 者进行分级别护理的制度。(四
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