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咳嗽的辨证论治一、辨证要点1、辨外感内伤外感咳嗽,多为新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证。内伤咳嗽,多为久病,常反复发作,病程长,可伴见它脏见证。2、辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主,均属实,而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚,阴津亏耗咳嗽则属虚,或虚中夹实。另外,咳声响亮者多实,咳声低怯者多虚;脉有力者属实,脉无力者属虚。二、治疗原则咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽,为邪气壅肺,多为实证,故以祛邪利肺为治疗原则,根据邪气风寒、风热、风燥的不同,应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。内伤咳嗽,多属邪实正虚,故以祛邪扶正,标本兼顾为治疗原则,根据病邪为“痰”与“火”,祛邪分别采用砝痰、清火为治,正虚则养阴或益气为宜,又应分清虚实主次处理。咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪,当因势利导,俟肺气宣畅则咳嗽自止;内伤咳嗽应防宣散伤正,注意调理脏腑,顾护正气。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现,治疗决不能单纯见咳止咳,必须按照不同的病因分别处理。三、分证论治外感咳嗽1、风寒袭肺症状:咳声重浊,气急,喉痒,咯痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。治法:疏风散寒,宣肺止咳。方药:三拗汤合止嗽散。方中用麻黄、荆芥疏风散寒,合杏仁宣肺降气;紫菀、白前、百部陈皮理肺祛痰;桔梗、甘草利咽止咳。咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳;痒甚者,加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒;鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍;若挟痰湿,咳而痰粘,胸闷,苔腻者,加半夏、茯苓、厚朴燥湿化痰;若表证较甚,加防风、苏叶疏风解表;表寒未解,里有郁热,热为寒遏,咳嗽音嘎,气急似喘,痰粘稠,口渴心烦,或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。2、风热犯肺症状:咳嗽咳痰不爽,痰黄或稠粘,喉燥咽痛,常伴恶风身热,头痛肢楚,鼻流黄涕,口渴等表热证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。治法:疏风清热,宣肺止咳。方药:桑菊饮。方中桑叶、菊花、薄荷疏风清热;桔梗、杏仁、甘草宣降肺气,止咳化痰;连翘、芦根清热生津。咳嗽甚者,加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气,化痰止咳;表热甚者,加银花、荆芥、防风疏风清热;咽喉疼痛,声音嘎哑,加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽;痰黄稠,肺热甚者,加黄芩、知母、石膏清肺泄热;若风热伤络,见鼻衄或痰中带血丝者,加白茅根、生地凉血止血;热伤肺津,咽燥口干,加沙参、麦冬清热生津;夏令暑湿加六一散、鲜荷叶清解暑热。3、风燥伤肺症状:喉痒干咳,无痰或痰少而粘连成丝,咳痰不爽,或痰中带有血丝,咽喉干痛,唇鼻干燥,口干,常伴鼻塞,头痛,微寒,身热等表证,舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮。治法:疏风清肺,润燥止咳。方药:桑杏汤。方中桑叶、豆豉疏风解表,清宣肺热;杏仁、象贝母化痰止咳;南沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。表证较重者,加薄荷、荆芥疏风解表;津伤较甚者,加麦冬、玉竹滋养肺阴;肺热重者,酌加生石膏、知母清肺泄热;痰中带血丝者,加生地、白茅根清热凉血止血。另有凉燥伤肺咳嗽,乃风寒与燥邪相兼犯肺所致,表现干咳而少痰或无痰,咽干鼻燥,兼有恶寒发热,头痛无汗,舌苔薄白而于等症。用药当以温而不燥,润而不凉为原则,方取杏苏散加减;药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散;紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚、无汗,可配荆芥、防风以解表发汗。内伤咳嗽1、痰湿蕴肺症状:咳嗽反复发作,尤以晨起咳甚,咳声重浊,痰多,痰粘腻或稠厚成块,色白或带灰色,胸闷气憋,痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦,脘痞,腹胀,大便时溏,舌苔白腻,脉濡滑。治法:燥湿化痰,理气止咳。方药:二陈汤合三子养亲汤。二陈汤以半夏、茯苓燥湿化痰;陈皮、甘草理气和中;三子养亲汤以白芥子温肺利气、快膈消痰;苏子降气行痰,使气降则痰不逆;莱菔子消食导滞,使气行则痰行。两方合用,则燥湿化痰,理气止咳。临床应用时,尚可加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气;胸闷脘痞者,可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰;若寒痰较重,痰粘白如泡沫,怯寒背冷,加干姜、细辛以温肺化痰;脾虚证候明显者,加党参、白术以健脾益气;兼有表寒者,加紫苏、荆芥、防风解表散寒。症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。2、痰热郁肺症状:咳嗽气息急促,或喉中有痰声,痰多稠粘或为黄痰,咳吐不爽,或痰有热腥味,或咳吐血痰,胸胁胀满,或咳引胸痛,面赤,或有身热,口干欲饮,舌苔薄黄腻,舌质红,脉滑数。治法:清热肃肺,化痰止咳。方药:清金化痰汤。方中用黄芩、知母、山栀、桑白皮清泄肺热;茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳;麦冬养阴润肺以宁咳。若痰热郁蒸,痰黄如脓或有热腥味,加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热;胸满咳逆,痰涌,便秘者,加葶苈子、风化硝泻肺通腑化痰;痰热伤津,咳痰不爽,加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。3、肝火犯肺症状:上气咳逆阵作,咳时面赤,常感痰滞咽喉,咯之难出,量少质粘,或痰如絮状,咳引胸胁胀痛,咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红,舌苔薄黄少津,脉弦数。治法:清肝泻火,化痰止咳。方药:黛蛤散合黄芩泻白散。方中青黛、海蛤壳清肝化痰;黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热;粳米、甘草和中养胃,使泻肺而不伤津。二方相合,使气火下降,肺气得以清肃,咳逆自平。火旺者加山栀、丹皮清肝泻火;胸闷气逆者加葶苈子、瓜蒌、枳壳利气降逆;咳引胁痛者,加郁金、丝瓜络理气和络;痰粘难咯,加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰;火热伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加北沙参、百合、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。4、肺阴亏耗症状:干咳,咳声短促,痰少粘白,或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥,常伴有午后潮热,手足心热,夜寐盗汗,口干,舌质红少苔,或舌上少津,脉细数。治法:滋阴润肺,化痰止咳。方药:沙参麦冬汤。方中用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺以止咳;桑叶轻清宣透,以散燥热;甘草、扁豆补土生金。若久热久咳,可用桑白皮易桑叶,加地骨皮以泻肺清热;咳剧者加川贝母、杏仁、百部润肺止咳;若肺气不敛,咳而气促,加五味子、诃子以敛肺气;咳吐黄痰,加海蛤粉、知母、瓜蒌、竹茹、黄芩清热化痰;若痰中带血,加山栀、丹皮、白茅根、白及、藕节清热凉血止血;低热,潮热骨蒸,酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、白薇等以清虚热;盗汗,加糯稻根须、浮小麦等以敛汗。
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