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第一节骨盆骨盆:骶骨(sacrum)尾骨(coccyx)髋骨(coxae):髂骨(ilium)、坐骨(ischium)、耻骨(pubis)一、骨盆的类型:分四种类型(一)女型(gynecoid type):入口呈横椭圆形,入口横径前后径,耻骨弓较宽,两侧坐骨棘间径10cm。最常见,为女性正常骨盆。(二)扁平型(platypelloid type):入口前后径短而横径长,呈扁椭圆形。骶骨直向后翘或深弧形,骨盆浅,较常见。(三)类人猿型(anthropoid type):入口呈长椭圆形,入口、中骨盆和出口横径均较短,前后径长。两侧壁稍内聚,坐骨棘较突出,骶骨向后倾斜,故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨较直,骨盆深。较少见。(四)男型(android type):骨盆入口呈三角形,两侧壁内聚,坐骨棘突出,耻骨弓窄,坐骨切迹窄呈高弓形,骶骨较直而前倾,出口后矢状径较短。骨盆呈漏斗形,常造成难产。临床上所见多混合型骨盆。骨盆的形态、大小与种族差异以及生长发育还受遗传、营养和激素的影响。二、骨盆平面和径线(一)骨盆入口平面呈横椭圆形前:耻骨联合上缘两侧:髂耻缘后:骶岬上缘4条径线。(1)入口前后径(真结合径):耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离,正常值平均11cm。(2)入口横径:两侧髂耻缘间的最大距离,正常值平均13cm。(3)入口斜径:骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径,正常平均12.75cm。左右各一。(二)中骨盆平面为骨盆最小平面。前方为耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,后方为骶骨下端。2条径线。(1)中骨盆前后径:耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,正常值平均11.5cm。(2)中骨盆横径:(坐骨棘间径)。两坐骨棘间的距离,正常值平均10cm。(三)骨盆出口平面由两个不同平面的三角形所组成。底边:坐骨结节间径。前三角平面顶端为耻骨联合下缘,两侧为耻骨降支.后三角平面顶端为骶尾关节,两侧为骶结节韧带。出口平面有4条径线:(1)出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,正常值平均11.5cm。(2)出口横径:(坐骨结节间径)。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离,正常值平均9cm。(3)前矢状径:耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均6cm。(4)后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均8.5cm。若出口横径短与出口后矢状径之和15cm时,正常大小的胎儿通过后三角区经阴道娩出。骨盆轴和骨盆倾斜度三、骨盆与分娩相关的解剖特点骨盆以髂耻线为界分为假骨盆及真骨盆。假骨盆与产道无关,但径线长短关系到真骨盆的大小。测量假骨盆的径线作为了解真骨盆的参考。真骨盆(骨产道)是胎儿出娩通道。真骨盆:骨盆入口与骨盆出口。出口和入口之间为骨盆腔。骨盆腔后壁:骶骨、尾骨,坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带。前壁:耻骨联合。(1)坐骨棘肛诊或阴道诊可触及(2)骶骨的前面凹陷形成骶窝,第1骶椎向前凸出形成骶岬,为骨盆内测量的重要据点。练习:1.在正常女性型骨盆中,其骨产道最小径线是(D)A.对角径B.真结合径C.坐骨棘间径D.坐骨结节间径 E.后矢状径2.骨盆最小平面前方是耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,后方是(E)A.第1-2骶椎间B.第3-4骶椎间C.骶岬 D.骶尾关节E.骶骨下段3.(2002)初产妇,25岁。妊娠38周。骨盆外测量:骶耻外径18.5cm髂棘间径27cm,坐骨间径7.5cm。本例孕妇的骨盆诊断为(D)A.单纯扁平骨盆B.佝偻性扁平骨盆C.均小骨盆D.漏斗型骨盆 E.男型骨盆第二节骨盆底一、骨盆底由多层肌肉和筋膜组成。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前部:尿生殖三角;后部:肛门三角。骨盆底由外向内分为3层。(一)外层浅层筋膜与肌肉:会阴皮肤、皮下组织、会阴浅筋膜。浅肌肉层(3对肌肉及一括约肌):球海绵体肌;坐骨海绵体肌;会阴浅横肌;肛门外括约肌。(二)中层泌尿生殖膈(三)内层盆膈,由肛提肌、筋膜组成是支托盆内脏器的最主要成分。肛提肌:耻尾肌;髂骨肌;坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。二、会阴阴道口与肛门之间的软组织(皮肤、肌肉及筋膜),也是骨盆底的一部分。会阴体厚34cm,呈楔状,由皮肤、皮下脂肪,会阴中心腱联合一对肛提肌和筋膜。会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。例题:1.会阴侧切时会切到哪些盆底肌肉(B)A.会阴深横肌、坐骨海绵体肌、耻尾肌B.会阴深横肌、球海绵体肌、耻尾肌C.尿生殖膈下筋膜、会阴深横肌、髂尾肌D.会阴浅横肌、会阴深横肌、坐尾肌E.球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴深横肌第三节外生殖器一、外阴的范围和组成两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。外阴组成:(一)阴阜(二)大阴唇:两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点。特点:皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经,受伤后易出血形成血肿。(三)小阴唇:富含神经末梢,非常敏感。(四)阴蒂:具有勃起性。阴蒂头,富含神经末梢,极敏感。(五)阴道前庭:为两侧小阴唇之间的菱形区。1.前庭球(球海绵体)具有勃起性的静脉丛组成。2.前庭大腺(巴多林腺):大阴唇后部,被球海绵体肌覆盖,如黄豆大。腺管向内开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。正常不能触及。当腺管口闭塞,形成囊肿或脓肿。3.尿道口:4.阴道口及处女膜第四节内生殖器一、内生殖器及其功能阴道、子宫、输卵管及卵巢。(一)阴道:阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。特点:横纹皱襞,伸展性大。阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖,无腺体。受性激素影响有周期性变化。阴道壁富有静脉丛,损伤后易出血或形成血肿。后穹隆最深,与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻,临床上可经此处穿刺或引流。(二)子宫:1.形态:倒置梨形,重量50g,长78cm,宽45cm,厚23cm,容量约5ml。(1)宫体与宫颈的比例婴儿期为1:2,成年妇女为2:1,老人为1:1(2)宫体与宫颈之间最狭窄的部分子宫峡部,非孕期长1cm。上端因解剖上较狭窄,称解剖学内口;其下端此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜,称组织学内口。(3)妊娠末期子宫峡部伸展达710cm子宫下段。2.组织结构:宫体和宫颈的结构不同。宫体:子宫内膜、肌层和浆膜层(脏腹膜)。(1)子宫内膜:功能层和基底层。肌层由平滑肌束及弹力纤维组成,肌束外纵,内环,中交叉。(2)脏层腹膜:膀胱子宫陷凹,直肠子宫陷凹(道格拉斯陷凹)为盆腔最低部位。宫颈:长3cm由结缔组织、少量平滑肌、血管及弹力纤维构成。(3)宫颈的特点:宫颈管粘膜:单层高柱状上皮宫颈阴道部:复层鳞状上皮宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接宫颈癌的好发部位。宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。3.子宫位置正常位置呈轻度前倾前屈位,靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。子宫韧带:4对(1)圆韧带:维持子宫呈前倾。(2)阔韧带:限制子宫向两侧倾倒。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。(3)主韧带(宫颈横韧带):固定宫颈位置,保持子宫不致下垂的主要结构。(4)宫骶韧带:维持子宫前倾位置。上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤,可导致子宫脱垂。例题:(2004年)关于子宫的解剖,下述哪项正确(A)A.成年的子宫长7-8cm,宽4-5cm,厚2-3cmB.成年人子宫体与子宫颈的比例为1:2C.子宫峡部的黏膜无周期性变化D.子宫颈主要由平滑肌构成E.成年妇女子宫颈管长4-5cm(三)输卵管和卵巢1.输卵管(1)全长814cm,是精子与卵子相遇的场所,受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为4部分:(2)间质部(3)峡部(4)壶腹部(5)漏斗部或伞部,游离端呈漏斗状,有“拾卵”作用。输卵管壁粘膜层,由单层高柱状上皮覆盖。输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞受性激素的影响而有周期性变化。例题1关于输卵管各部,正确的是(A)A.通入子宫壁内的为间质部B.间质部外侧的为壶腹部C.峡部比间质部的管腔窄D.漏斗部(伞部)为输卵管宽大部分E.以上都不是例题2输卵管的组织结构及生理作用是(C)A.长6-8cmB.峡部为输卵管腔最狭窄部C.伞部有“拾卵”作用D.内膜为复层柱状上皮E.输卵管黏膜不受性激素影响2.卵巢(1)产生卵子及性激素,成年妇女的卵巢约4cm3cm1cm大,重56g。(2)骨盆漏斗韧带(3)卵巢固有韧带卵巢表面无腹膜,有单层立方上皮覆盖生发上皮。皮质与髓质:皮质在外其中有数以万计的原始卵泡,髓质内无卵泡。二、内生殖器与临近器官的关系(一)尿道:由于女性尿道短而直,接近阴道,易引起泌尿系统感染。(二)膀胱:其大小、形状可因其充盈状态及临近器官的情况而变化。(三)输尿管:分腰段,盆段。盆段输尿管在宫颈部外侧约2cm处,在子宫动脉下方与之交叉,经阴道侧穹隆顶端绕向前内方,穿越主韧带前方的输尿管隧道,进入膀胱底。(四)直肠:妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。(五)阑尾:妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件,应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而向上外方移位。例题1子宫韧带中哪条与输尿管关系密切(D)A.圆韧带B.固有韧带C.卵巢韧带D.主韧带E.骶韧带例题2A.泌尿生殖膈B.中心腱C.盆膈膜D.盆腹膜E.盆膈1.盆底的浅层肌肉的肌腱在阴道外口与肛门之间会合形成(B)2.覆盖于耻骨弓与坐骨结节之间的三角形平面上的是(A)3.盆底最里面最坚韧的一层,有提肛肌及其筋膜组成的是(E)第五节女性生殖系统血管和淋巴一、盆腔血管来源与分支(一)动脉卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。1.卵巢动脉:右肾动脉自腹主动脉分出,左侧可来自左肾动脉,左卵巢静脉回流至左肾静脉。2.子宫动脉:为髂内动脉前干的分支,在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘。3.阴道动脉:为髂内动脉前干分支,阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应,中段由阴道动脉供应,下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。4.阴部内动脉:为髂内动脉前干终支,并分出4支:痔下动脉;会阴动脉;阴唇动脉;阴蒂动脉。(二)静脉盆腔静脉均与同名动脉伴行,在相应器官及其周围形成静脉丛,互相吻合,故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门
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