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姓名单位性别职别年龄入院日期婚姻 病史采取日期籍贯病史记录日期民族病史陈述者通信地址主 诉 现病史 既往史 平素健康状况:良好 一般 较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史 无 有 过敏原: 临床表现:外伤史手术史 系统回顾 呼吸系统: 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗 循环系统: 心悸 胸闷 活动后气促 下肢水肿 血压增高 心前区痛 晕厥 消化系统: 食欲减退 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 便血 黄疸 泌尿系统:腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿造血系统:乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛 代谢及内分泌系统:食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经肌肉骨骼系统:游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩神经系统:头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常个人史 出生地: 从事工作:地方病地区居住情况:性生活史: 嗜烟(无 有)约_年,平均_支日。戒烟(未 已)约_年 嗜酒(无偶有 经常) 约_年,平均_两日 其他:婚姻史:结婚年龄 配偶情况月经史:初潮年龄末次月经时间(LMP)或绝经年龄初潮_岁 每次持续_ 天 末次月经日期_ 绝经年龄_岁 周期_天 经量(少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则)生育史:(有无)子 个 女 个妊娠_次 顺产_胎 流产_胎 早产_胎 死产_胎 难产及病情:家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病) 父:健在 患病 已故 死因 母:健在 患病 已故 死因兄弟姐妹: 子女及其他:体 格 检 查生命征:体温_ 脉搏_次分 呼吸_次分 血压 _mmHg 一般状况:发育:正常 不良 超常 营养:良好 中等 不良 恶病质体型:消瘦 肥胖面容:无病容 急性 慢性病容 其他: 表情:自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位:自主 被动 强迫( ) 步态:正常 不正常( ) 神志:清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查:合作 不合作皮肤粘膜:色泽:正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 皮疹:无 有 (类型及分布 ) 皮下出血:无 有 (类型及分布 ) 毛发分布:正常 多毛 稀疏 脱落(部位 ) 温度与湿度:正常 冷 干 湿 弹性:正常 减退 水肿:无 有(部位及程度 ) 肝掌:无 有 蜘蛛痣:无有(部位 数目 ) 其他:淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大 肿大(部位及特征 )头部: 头颅:大小:正常 大 小 畸形:无 有(尖颅 方颅 变形颅) 其他异常:压痛 包块 凹陷(部位 )眼:眉毛:稀疏(无 有) 脱落(无 有) 倒睫(无 有) 眼睑:正常 水肿 下垂 挛缩 结膜:正常 充血 水肿 出血 角膜:正常 异常(左 右 ) 眼球:正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍(左 右 ) 巩膜:无黄染 有黄染 角膜:正常异常(左 右 ) 瞳孔:等圆 等大 不等 左_mm,右_mm 对光反射:正常 迟钝(左 右 ) 消失(左 右 ) 近视力:视力表阅读视力(左 右 ) 其他:耳:耳廓:正常 畸形 耳前瘘管 其他: (左 右 ) 外耳道分泌物:无 有(左 右 性质 ) 乳突压痛:无 有(左 右) 听力粗试障碍:无 有(左 右 ) 鼻:外形:正常 异常( ) 其他异常:无 有(鼻翼扇动 分泌物) 鼻窦压痛:无 有(部位: ) 口:口唇:红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜:正常异常(苍白 出血点 ) 腮腺导管开口:正常 异常(肿胀 脓性分泌物 ) 舌:正常 异常(舌苔 伸舌震颤 伸出居中 左偏斜 右偏斜 ) 齿龈:正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线 齿列:齐 缺齿 | 龋齿| 义齿 | 扁桃体:无肿大 肿大(左I右I 脓性分泌物 ) 咽:(无充血 充血 淋巴滤泡增生 ) 声音:正常 嘶哑颈部:抵抗感:无 有 气管:正中 偏移(向左 向右) 颈静脉:正常 充盈怒张 肝颈静脉回流征:(阴性 阳性) 颈动脉搏动:正常 增强 一侧减弱(左 右)甲状腺:正常 肿大 (左 度 右 度)|弥漫性 结节性|质软 质硬其他异常:压痛 震颤 血管杂音 胸部:胸廓:正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆 或 凹陷(左 右) 心前区膨隆 胸骨叩痛 乳房:正常对称 异常:左 右(男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物 ) 肺: 视诊:呼吸运动 正常 异常:左 右(增强 减弱 ) 肋间隙:正常 增宽 变窄(部位: ) 触诊:语颤 正常 异常:左 右 (增强 减弱 ) 胸膜摩擦感: 无 有 (部位: ) 皮下捻发感: 无 有 (部位: )叩诊:正常清音 异常 叩诊音 浊音 实音(部位见图) 过清音 鼓音肺下界 肩胛线:右_肋间,左_肋闻 锁骨中线:右_肋间,左_肋间 腋中线:右_肋间,左_肋间移动度:右_cm, 左_cm听诊:呼吸 规整 不规整 呼吸音 正常 异常(性质、部位描写: ) 啰音 无 有 干性:鼾音 哨笛音 湿性:粗 中 细湿啰音 捻发音(部位见图) 语音传导 正常 异常:减弱 增强(部位: ) 胸膜摩擦音 无 有(部位: ) 心: 视诊:心前区隆起 无 有 心尖搏动位置 正常 移位(距左锁骨中线内外 cm) 心尖搏动 正常未见 增强弥散 心前区异常搏动 无 有(部位: ) 触诊:心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 震颤 无 有(部位 时期 ) 心包摩擦感 无 有 叩诊:相对浊音界:正常 缩小 扩大 (右 左 )(实测数据填于表内)心相对浊音界右(CM)肋间左(CM)IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_cm。 听诊:心率: 次分 心律(齐 不齐 绝对不齐 ) 心音:S1 正常 增强 减弱 分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂 S3 无 有S4 无 有 A2 P2 额外心音:无 奔马律(舒张期 收缩期前 重叠 ) 开瓣音 其他 杂音: 无 有 描述(部位 时期 强度 性质 传导 ) 心包摩擦音: (无 有 )周围血管:无异常血管征 枪击音 Duroziez双重音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他:腹部: 视诊:外形 正常 膨隆 蛙腹 (腹围_cm) 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 (存在 消失) 脐(正常 凸出 分泌物 ) 其他异常:无 有(腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝) 触诊:柔软 腹肌紧张: 无 有 (部位: ) 压痛: 无 有(部位: ) 反跳痛: 无 有(部位: )(部位见图) 液波震颤 (无 有 ) 振水声 (无 有 ) 腹部包块 无 有(部位 大小 见图示) 特征描述: 肝:未触及 可触及 : 大小 肋下_cm 剑突下_cm特征描述: 胆囊:未触及 可触及:大小_cm 压痛 无 有 Murplay征 脾:未触及 可触及:肋下_cm 特征描述: 肾:未触及 可触及: 大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有 (部位: ) 叩诊
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