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慢性病高危学生干预措施为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求,确保各项目标 落到实处,我校在全面开展师生健康体检的基础上,以高血 压、糖尿病等常见慢性病防治为切入点,以学校卫生服务为基 础,从群体防治着眼,个体服务入手,认真组织实施慢病干预 项目,我们的主要措施是:一、建立组织、完善网络、落实责任为加强对慢病综合防治工作的领导,我校专门成立了慢病 防治工作领导小组,负责全校慢病综合防治工作的组织领导、 工作协调;责成专门科室负责项目工作的组织落实。开展综合 防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考 核等。增配校医,将慢病防治、健康教育等工作纳入其职责范 围,全面承担起学校慢病患者的登记建档、干预措施的组织实 施、随访管理和转诊等。承担本校慢病患者的发现、基本信息 上报、配合做好建档及随访管理、普及慢病防治知识等工作。 此外,还进一步明确了各处室在慢病防治工作中的职责与任 务,从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢病防治 网络和工作队伍。二、细化方案、强化培训、提高防治能力。为使全校慢病防治工作具有可操作性,及时制定了学校 慢性病干预项目实施方案,明确了慢病防治工作的主要内容 和阶段目标。同时制定了高血压、糖尿病社区综合防治方 案等相关工作具体指导方案,对慢病防治工作目标、各级防 治机构的职责、诊断标准、随访管理内容与方法、药物与非药 物治疗原则、高危人群干预措施等进行了详细规定,并统一印 制下发了慢病防治管理相关表册,从而使慢病干预管理方便、 可及、易操作。为提高各级防治人员的业务能力,积极进行工 作动员和参加业务培训,使他们了解慢病防治的重要性、必要 性,掌握慢病诊断、分类、建档、随访管理方法与频次、高危 人群干预措施等;使校医明确其职责任务、掌握慢性病管理的 措施和方法,从而通过培训使各级防治人员的工作能力不断提 高。三、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。为了实现对慢病患者的干预与管理,采取多种途径发现慢 病患者。通过师生体检的血压测量和血糖检测发现或确诊高血 压、糖尿病患者;对重点人群筛查发现患者,掌握第一手材 料,进行登记、统计。然后报当地卫生院及时建档登记。按照 慢病类别和相应分级建立管理档案,从而实现 “每病一档,每人 一卡、慢病患者人手一册”。之后,配合卫生院防疫医生严格按 照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化 随访管理方案,实行分类、分级、动态管理与干预,并填写慢 病管理卡(册),我校对高血压、糖尿病等慢病患者干预措施 主要有以下方面:一是发放健康教育处方,按照慢病每病一 方,统一印制健康教育处方,发放到每名慢病患者手中;二是 定期随访指导,由责任校医按照慢病防治方案规定的频次和要 求,定期进行随访,了解患者病情变化及用药情况,复查或了 解患者血压或血糖控制水平,督促其坚持用药,并根据治疗效 果给予相应指导,同时填写慢病管理手册和管理卡;三是实施 面对面干预,针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、 个体化干预,如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、 心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等;四是开展防治知 识讲座,定期组织慢病患者进行防治知识讲座,讲解相关防治 知识并接受咨询。在开展慢病随访管理的同时,注重加强患者的治疗管理。一是要求各防治机构按照国家相关慢病防治指南的规定合理选 择药物、合理制定治疗方案。在患者规律服药的同时围绕合理 饮食、适量运动、保持良好的心理状态等方面帮助其建立健康 的生活方式,消除危险因素的影响,促进其康复。四、广泛宣传,开展教育活动,提高自我防病意识。 为提高广大群众特别是慢病高危人群的自我防病能力,根 据校内慢性病高危人群特点,利用各种形式如广播、电视、报 刊、宣传专栏等,有针对性的开展健康教育,普及慢病防治知 识,倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生 活方式,减少危险因素。同时按照相关方案确定出的高危人 群,实施有针对性的干预指导,明确其存在的主要危险因素, 找出群体中共同存在的危险因素和个体间单独存在的危险因 素,制定具体的干预计划;利用举办健康讲座、发放健康教育 处方、门诊咨询、定期随访、定期测血压、血糖等方式,开展 群体和个体健康指导与干预,并发放相应慢病防治处方。五、营养膳食,加强锻炼,全面指导生活方式。 个性化的生活行为方式干预,采用身体活动和膳食指导相 结合的慢病主要危险因素控制措施,实施以 “周”为单位的总量 控制原则,即以 “周”为单位给出 “推荐的平衡膳食能量摄入目 标”及“多增加的身体活动目标 ”,在该目标下遵循总量控制原 则,指导管理对象逐步形成健康的膳食和身体活动习惯。(1)膳食指导 通过管理信息表收集管理对象膳食摄入信息,评价其目前 的膳食摄入情况。社区医生根据管理对象当前的膳食摄入情况,特别是膳食 能量的摄入情况,并结合身体活动指导方案中设定的增加身体 活动能量消耗目标,与管理对象共同选择一个合适的平衡指导 方案,并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。经过一定时间的实践后,管理对象将自己记录的每周膳食 能量摄入情况反馈给社区医生,社区医生根据反馈的结果调整 下一周膳食指导方案。(2)身体活动指导按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况,以 “周” 为单位,由管理对象自己选择所喜欢的活动方式,确定活动时 间,并计算出一周累积消耗总能量,制订下一周活动方案。在 进行身体活动指导时,强调在原有生活方式活动量的基础上, 通过每天多增加的身体活动,实现能量消耗达到一定水平,从 而达到防止体重增长和预防疾病的效果。对于患有慢性病和其他疾病的管理对象,校医在进行身体 活动指导,特别是运动指导时要特别注意患者实际情况,避免 发生意外。
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