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肝穿刺的操作流程马鞍山市传染病医院肝病科一 肝穿刺的目的肝穿刺就是肝脏组织活检。活检就是从人体上用钳取、切取等 方法获得一小条活组织,然后对活组织进行病理检查,常常最终诊断 也需活检。为明确诊断,对于原因不明的肝功能异常者,早期做肝穿 检查,很有必要。另外为检查治疗效果也可作做肝穿活检。二 肝穿刺的禁忌症和并发症1. 肝穿刺禁忌症1用临床常规检查方法已可达到目的者。2有出血倾向的患者。如血友病、海绵状肝血管病、凝血时间延长、血小板减少达80X109 /L以下者。3大量腹水或重度黄疸者。4严重贫血或一般情况差者。5肝昏迷者。6严重肝外阻塞性黄疸伴胆囊肿大者。7肝缩小或肝浊音界叩不清。8疑为肝包虫病或肝血管瘤者。9严重心、肺、肾疾病或其功能衰竭者。10右侧脓胸、膈下脓肿、胸腔积液或其他脏器有急性疾患者, 穿刺处局部感染者。11.严重高血压(收缩压24KPa)者。12儿童、老年人与不能合作的病者。经皮肝穿刺的绝对禁忌症为:患者不合作、原因不明的出血病史、 无法提供输血、怀疑血管瘤或其他的血管肿瘤、通过叩诊或超声不能 确定活检的合适部位、怀疑肝内有棘球绦虫囊肿、出血倾向(凝血酶 原时间上正常对照3 5秒、血小板计数70*109/L、出血时间$10min、 术前710天用了非甾体类消炎药。多数肝病学家认为出血倾向是绝 对禁忌,也有认为可通过输血小板或新鲜冷冻血浆加以矫正,因而应 属非绝对禁忌。只要凝血障碍被充分纠正,肝活检仍可安全施行相对禁忌症有:病态肥胖、腹水、血友病、右胸膜腔或右侧膈下 感染、局部皮肤感染。2. 肝穿刺并发症虽然肝脏有丰富的血供,有关经皮肝穿的并发症并不多见。 60% 的并发症发生在活检后2小时,96%在24小时内。术后约1%3%的 患者因并发症而住院,主要是因为疼痛和低血压。经皮肝穿刺后轻微 并发症包括:活检部位局部短暂的不适,需要止痛药才能缓解的疼痛, 轻微短暂的低血压(由于血管迷走反应)。约1/4病人术后出现右上腹 或右肩疼痛 ,疼痛通常为轻微而短暂的钝痛。腹部严重疼痛应警惕 出血或腹膜炎的可能。腹腔内出血,虽少见,却是经皮肝穿的最严重 的并发症,通常在术后23小时内逐渐明显,可因深抽吸引起的撕 裂伤或肝动脉或门静脉的穿透伤所致。出血的危险因素有: 高龄、 反复进针三次以上、肝硬化或肝癌。若超声或CT发现腹腔内有液体, 应结合临床考虑。如果怀疑出血,应立即输全血、血小板和血浆,同 时准备血管造影和外科处理,可静脉输液、血制品以改善血液动力学。 经积极的复苏处理后,血液动力学仍不稳定并持续数小时,应行血管 造影以决定栓塞治疗或外科手术。小的肝内血肿或被膜下血肿,病人 可无症状,较大血肿可引起疼痛伴发心动过速、低血压和迟发的红细 胞比容下降。血肿一般行保守治疗即可。胆道出血是最少见的并发症, 表现为典型的三联征:胃肠道出血、胆痛和黄疸(发生在活检后大约 5天内)。有报道5.8%13.5%的病人活检后出现暂时性菌血症,菌血 症在有胆道梗阻和胆管炎的患者偶尔会发展成败血症和休克。3. 其他少见并发症包括:胆汁性腹水、胆汁性胸膜炎、胆汁性腹 膜炎、气胸、血胸、皮下气肿、气腹、阴囊气肿、膈下脓肿、类癌危 象、活检棘球绦虫囊肿后的过敏反应、源于胆道出血的胰腺炎以及穿 刺针断裂等。经皮肝活检死亡率约 1/100001/12000。恶性肿瘤患 者活检后死亡率最高。肝硬化是导致致命性出血的又一危险因素。三 肝穿刺术前准备 和病人进行交流,解除病人的心理负担,让病人做积极的配合, 同时告诉做肝穿刺的必要性,要求病人签订肝穿刺同意合同书。1术前应检查血小板数、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间, 如有异常,应肌注维生素K110mg,每日一次,3天后复查,如仍不正 常,不应强行穿刺(对于凝血酶原时间不符合穿刺条件者,术前应给予23u的新鲜干冻血浆;对于血小板低者应输血小板)。2. 穿刺前应测血压、脉搏并进行胸部X线检查,观察有无肺气肿、 胸膜肥厚,验血型,以备必要时输血。并在12小时内禁食。3. 向患者解释穿刺目的,练习屏气方法(在深呼气末屏气片刻)。有咳嗽 者,术前1小时给服可待因0.03。4. 详细询问病史、用药情况。如有使用抗凝药物,至少应在穿刺前 72h停用。5. 用品准备:无菌肝穿刺包、高弹力腹带、消毒手套、2利多卡 因、生理盐水、标本固定液等。术者应熟悉操作程序并仔细检查器械。 四 肝穿刺操作方法1. 患者取仰卧位,身体右侧靠床沿,先铺好腹带,并将右手置于枕 后。2. 穿刺点一般取右侧腋中线第8、9肋间、肝实音处穿刺。疑诊肝 癌者,宜选较突出的结节处在超声定位下穿刺。3. 常规消毒局部皮肤,用2%利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻 醉。4. 备好快速穿刺套针(针长7.0cm、针径1.2mm或1.6mm),套针内 装有长约2-3cm钢针芯活塞,空气和水可通过,但可阻止吸进套针内之 肝组织进入注射器。以像皮管将穿刺连接于10ml注射器,吸入无菌生 理盐水3-5ml。5. 先用三棱针在穿刺点皮肤上刺孔,由此孔将穿刺针靠肋骨上缘与胸壁呈垂直方向刺入0.5-1.0cm。然后将注射器内生理盐水推出0.5-1.0ml,冲出针内可能存留的皮肤与皮下组织,以防针头堵塞。6将注射器抽成负压并予保持,同时嘱患者先吸气,然后于深呼气 末屏住呼吸(术前应让病人练习),继而术者将穿刺针迅速刺入肝内并立 即抽出。总计穿刺深度不超过6. 0cm。7拔针后立即以无菌纱布按压创面5-10分钟,再以胶布固定,并 以高弹力腹带束紧。8用生理盐水从套针内冲出肝组织条于弯盘中,挑出以10%甲醛 固定送检。9.近年,在超声引导下穿刺活检效率高、质量好。针有两类: 抽吸式活检针,一般选18G-21G针,在穿刺探头引导下将活检针刺入肝 或肿块边缘稍停,抽提针栓造成负压后迅速将针刺入或肿块内2-3cm 内,暂停1-2秒,尔后旋转以离断组织芯,或边旋转边进针,最后出针; 无负压切割针,目前常用弹射式组织“活检枪”(biopsy gun),进针 速度极快,17m/s,最大限度避免被切割组织的副损伤,不仅用于肝, 亦适用于肺、肾部位等活检。10如疑为肝肿瘤,肿块位于腹部不适于活检者,可用细针穿刺吸 引涂片进行细胞学检查。具体操作:(1) 穿刺部位皮肤消毒、麻醉,用6-8号针头或小号腰椎穿刺针接 于20ml注射器上,刺入腹壁达肝包膜外,抽注射器芯造成负压并予保 持。嘱病人吸气,在呼气后屏住呼吸动作,同时迅速将穿刺针刺入1-2cm, 随即拔出,将吸出的少许血液或肝组织液立即涂片,固定后镜检。(2) 局部敷以消毒纱布,用高弹力腹带束紧,小砂袋压迫0.5小时,严密观察脉搏、血压 6小时。五肝穿刺术后处理 肝穿刺活检后,患者可能会出现局部疼痛,包括活检部位的不适、放射 至右肩的疼痛和短暂的上腹痛。这些都属于正常情况,可以适当进行镇 痛治疗。只有极少数的患者在穿刺活检后会出现有临床意义的出血,出 血可在腹腔内、胸腔内或者肝脏内;发生肝脏胆汁外漏或者穿透胆囊可 以引起胆汁性腹膜炎。但是,大多数并发症都发生在活检后3小时内。 肝穿刺后出血的发生率在十万分之一左右,由于肝活检技术已经很成 熟,只要掌握好适应症、禁忌症在肝穿刺前做好充分的准备,肝穿刺活 检的操作可做到万无一失。1术后应卧床24小时,在4小时内每隔15-30分钟测脉搏、血压一次, 如有脉搏增快细弱、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内同出 血现象,应紧急处理。如无变化,改为每小时一次,共6次。2穿刺后如局部疼痛,应仔细查找原因,若为一般组织创伤性疼痛, 可给止痛剂;若发生气胸、胸膜性休克或胆汁性腹膜炎,应及时处理。 如果出血量较大,出现休克,昏迷等症状,应积极给予补充血容量,如 输血,补充代血浆等物质,同时给予止血及其他对症处理。六 肝穿刺小组成员组长: 郑邦林 成员:韦明徐长春学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)
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