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临床药师参与肾内科药物治疗的实践和体会刘心慧(江苏大学附属医院,江苏镇江 212001)摘要: 目的:探讨临床药师在药物治疗中的作用。方法:选取肾内科临床药师协助医师治疗的典型案例4例。结果:药师参与药物治疗,能提高医疗质量。结论:临床药师将药学与医学知识融合能促进临床合理用药。关键词:临床药师;肾内科;药物治疗2002年月卫生部与国家中医药管理局联合制定并发布医疗机构药事管理暂行规定,明确规定“医院药学部门必须从传统的药品供应模式向以病人为中心的药学技术服务模式转变”。该规定要求药学部门建立以“病人为中心的药学管理模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,逐步建立临床药师制”1。自2006年起,我院临床药师坚持参与临床查房、会诊、疑难病例讨论,为医生提供合理的药学建议。现结合我院肾内科临床药师参与药物治疗的典型案例来探讨临床药师在药物治疗方面的作用。1 协助医生,正确选用抗菌药物患者,男,44岁,因“维持腹透5月,腹透液混浊三天入院”。查体:T36.8 P:93次/min R :21次/minBP:145/85mmHg,腹部有压痛,无反跳痛,无肌紧张,双下肢水肿。腹水常规:混浊,比重1.018 ,李凡他试验阳性,有核细胞数6600106/L。诊断:腹膜透析相关性腹膜炎。取腹水和隧道口分泌物培养、鉴定和药敏,并经验予头孢唑林1.0g,头孢他啶1.5g加入每晚10点腹透液腹腔灌注,一日一次。两日后培养结果为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌,医嘱停用头孢他啶,加用左氧氟沙星注射液0.2g ivgtt qd。经治疗后患者腹痛并未减轻,隧道口仍有大量分泌物。临床药师查房审查药敏检验单时发现:两种葡萄球菌药敏提示均为“青霉素耐药、苯唑西林耐药,内酰胺酶阳性”,而葡萄球菌耐苯唑西林,属耐甲氧西林菌株(MRS),对所有内酰胺类抗生素均耐药,治疗首选万古霉素等糖肽类2。万古霉素在有腹膜炎时能经腹腔很好的吸收3,当换入新腹透液时,药物会重新从血液进入腹腔;由于患者肾功能不全,万古霉素半衰期会延长,而腹膜透析不能清除万古霉素4。因此建议选用万古霉素15-30mg/kg,单剂腹腔灌注一次,四日后测定血药浓度,根据血药浓度的结果制定个体化给药方案。医生经综合考虑,当日单剂使用万古霉素1.5g加入晚10点腹透液腹腔灌注,留腹10小时。四日后测万古霉素血药浓度为12.26ug/ml,由于万古霉素血药谷浓度10 ug/ml为中毒浓度5,因此根椐该测定结果定为每五日给药一次,每次1.5g加入晚10点腹透液腹腔灌注。经治疗后患者腹透液变清亮,隧道口干燥,无分泌物,无腹痛。万古霉素共使用4次,复查腹水常规:透明,比重1.018 、李凡他试验阴性、有核细胞数20106/L;腹水培养:无细菌生长。患者出院,无不良反应发生。抗菌药物选用应根据病原菌种类及药敏结果而定,临床药师不但要掌握各种抗菌药物的特性,药代动力学,还要有正确分析药敏单的能力,这样才能将抗菌药物最突出的特性用于临床,为特殊人群设计个体化给药方案,让患者及时得到安全、有效的治疗。2 关注药物的不良反应,出现不良反应及时提醒医生患者,女,45岁,因“维持腹透一年,乏力、纳差一月入院”, 既往有SLE病史。查体:T36.6P: 87次/min R: 20次/min BP:123/85mmHg,贫血貌,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音;腹透液黄染,无浮肿、恶心、呕吐,腹泻、腹痛,无盗汗、关节疼痛、骨痛。血常规:WBC4.1109/L,N 54.4%,HB 112g/L, PLT 77109 /L ;便常规正常;正常心电图;肝功能:ALT 232U/L,AST152 U/L,TB 35.6mol/L,DB 20.2 mol/L,IB 15.4 umol/L。诊断:肝功能异常原因待查。齐医嘱艘给予僵异甘刺草酸岂镁抬静脉积滴注奔,水堂飞蓟犹宾回口服吃降酶庸、保煤肝对挠症治那疗防,研并柱完善惹各项命检查旦,覆明确留转氨悲酶升倚高主病抚因餐。宣经检招查,斥患者罚免疫边球蛋连白、巴补体回均正格常宿,奶临床厌表现弓未见冷狼疮昂活动彻的表搜现,将可以谱排除费自身室免疫巩性肝蛮炎动;另耀外选甲肝视、丙元肝、召丁肝管、戊誉肝抗挠体均渔阴性忠,壁乙肝胶表面宗抗体酿阳性吧,其寒余均鞭阴性鹿,可顶排除怀病毒耻性肝搂炎引愚起的修损害己;肿淡瘤标悠记物帝AF宪P、影CE茄A、差CA蝶-1胞99炉、C购A目-风12毁5、嫁CA仍-5萝0等殿均在像正常葛范围侦内丸;拜腹部手CT哪平扫逃+增歇强兼示胆棉囊炎颂、闹胆结摊石、保双肾布萎缩三,渴其余撑未见厌异常浙;困肝胆绪脾超丈声示姐胆泡囊壁沉增厚势,胆保囊小特结石额,平因此寿可排各除肿猫瘤。壤经降付酶、深保肝险对症战治疗陪10钱日后恶复查灿肝功篇能熄:策 A浴LT炎垦84俩U/路L,纠AS煤T 叶 5倘9 握U/厚L,隐TB仍食18伍.6召枯mo豪l/梁L,泰DB址 9狱.0滨射俩mo崭l/示L,匹IB馅 9碰.6洽背池mo茶l/晶L。响患者秤既往正肝功滚能无番异常煮项,服此次时肝功满能崇异常县原因皂不明浊。夸临床译药师伏查阅资病例慈时发筐现鄙患者躁在腹徒透液丽黄染悔前因即感冒冈曾腊自行融服用卷过马感冒泊药词,宵遂询下问患柄者服眉用何普感冒绢药?州患者洁回答南服用杀“叮速效戏伤风顽胶囊怒2粒病,一河日三蹈次和昂VC职银翘睬片2奖粒,顷一日他三次万,共刊一周堵左右宰”重。钳临床乐药师画查阅酷说明柜书发因现这屈两种众感冒宫药中弟均含亭有其“揭对乙抬酰氨抗基酚仗”胸,尾速效枕伤风箭胶囊炮中含练25世0m清g/漫粒,渠VC挣银翘兄片中旨含1魔05溉mg妻/粒口。暴两药蓬同服通“每对崖乙酰鬼氨基辟酚迹”杀日剂愤量增认加,饥而拿“债对乙箱酰氨驶基酚役”大在肝滔脏代太谢,谈中间荐代谢轻产物煮对肝虑脏有脂毒性惰作用为,会谱引起枪血清往转氨枣酶倚和胆踢红素肢升高宋浩6味饿,此她次钓肝功逢能异辨常煤应窝是画“盏对乙真酰氨俗基酚厅”独引起质。恶医生创结合相各项艘检查缝和患秀者哭临床桂表现之,踢诊断调为砍药物孝性肝控炎丘,并垦嘱患狱者以骗后藏谨慎纱服用卡含凉“危对乙愤酰氨而基酚获”碌的药洒物。示许多携同一地用途店的住复方爸制剂连中包会嫩含有路同一游种成掉份,领同时贴使安用会鬼导致廉某些债药物芬剂量估增加齐,发聪生不王良反易应办。亏而彼医生企常常屑会乘忽略貌药物除不良闷反应观造成薄的器终官组殊织损污伤。缝因此灭临床鸽药师锐要熟玩悉药彩品说深明书苹,劳对可问能发卵生的符AD敞R,是及时拍提醒针医生恳,早水日明没确诊悠断。免3苍熟悉幅药物汉的相反互作充用,窃及时提更改额治疗战方案杠患者顶,男伶,馆55轧岁,役因劫“零腹膜辉透析陡腹膜廊炎墨入院插”隆,肾 查突体:道T 序36桂.7嗽菜证谷P:捆82锻次/哑mi宋n 金R 冻:吨18丸次/披mi绩n 布 B剖P:欺11舰7/那73全mm霜Hg愉。诸既往敬使用快硝苯志地平气缓缓茅片1虏0m荡g 构bi沫d 厕po朝遍,残 美愚托洛外尔2签5m算g 时qd吼 p击o洗可乐捏定1窝50蝶 u籍g 宁 t民id销错po两 控舱制血帜压,斑血压休平稳全。钓患者柱近三魂个月笛腹膜突炎发拼作三剩次,焦腹透搏液培汪养均隆为耐齐甲氧宿西林真的表须皮葡线萄球紫菌软(M唤RS番E)趟,浸具有排拔除遥腹膜丹透析意管指滤征,吸但由志于经阳济问巧题,晃患者羞拒绝途拔除堵腹膜狐透析畅管。日医生晃根据调药敏昆和血迹药浓修度监离测结傻果予迁万古小霉素野1.尤5克栏,腹番腔灌驾注贩每幅6掌日一凶次编。进经抗惧感染光治疗孕两周行后板,症齿状算稍粉改善茅,但婚仍有没腹部活压痛腰,称提示葡治疗潮效果舱欠佳粘,常根据浇药敏外加蜓用气利福弓平0武.绕4垦5覆g 邮qd凝po肤。潜两天锻后患邮者血烦压爬升高脊,糕波动体在她2危02霜/踢1介32停 m码m马H佳g肃1租70棋/1交10尸mm斯Hg药之间放,阀增加寄硝苯吊地平顿缓释除片处为逢10完mg黑 t亿id遣 p璃o藏,血妇压晋波动沾在1酸9做0忍/1院26妇 m络mH趋g歪1乔63主/1们03置mm肝Hg字之间衡,幅加服乒米诺恋地尔莲2抢.股5 亦mg酿 q蚂d恼,伟血压钱波动卸在链18争6盼/贸12选0凤mm刮H蹦g挨租1瓦61兰/燕10染2搂mm削Hg挨之间杂,拼继续沸增加保米诺堆地尔叫剂量查至5铜 m右g 柱qd没,血唯压波筹动在似16杏4诸/1率19嚼 m膜mH埋g冤15乌9/符99晃mm畏Hg贴之间吴。白医生究不知宏是何隔原因殃导致脂患者败血压眼升高胁。份临床粥药师狡查房团时裹分析胖:瞎硝苯饰地平江、美尘托洛鸭尔萌经肝歉脏细狂胞色北素P陶45隶0卡酶代构谢成磁无活歪性代水谢产榴物后浩而排眯泄,龄利福蓝平为这肝药付酶强顷效诱漠导剂齐,物增强宅了槐硝苯纳地平数、美劲托洛炸尔央的代强谢,墙使其桶血药序浓度哗下降弱,疗鞋效降再低寒层7幻趣;纺米诺访地尔净也是艺在肝迁脏代油谢失荣活,要虽无烈明确喝记载陆与利矮福平届的相电互作罗用简,但炒不排榜除利融福平罚会夫诱递导召其代蓄谢,劝使其丙疗效予下降伏,苗建议荒停用电利福备平。尤医生级当日用停用岗利福盟平,本余治师疗不柔变,演第二非日测拉血压梳12伤6/敢67耻 m绣m帐H夏g村,监壳测血愁压,荡并淡重新稳调整某降压家药的败剂量童,一遵周后帅患者免使用结原降抚压方移案,乏血压百控制猾平稳远。诉医生咸对哥药物初疗效寇和适浆应症雕的熟锁练程瞎度享有时夏超过笼药师颈,庄但对弦药物宫的相道互作异用了惠解证比较接少泻。因邪此颗临床杨药师蚀要有姥扎实完的药姻学理吊论知踢识,盐熟悉秧药品沈所有佣的相虾关知维识,友为临骡床提类供准葛确、援及时衔的建勤议三亭8厘距。望4烛培养播临床识思维陆,综相合考填虑盏患者烛,洁男端,带57泼岁,挺因涛“料维持衔血透标四年推,胸医主动躬脉夹燃层动辅脉瘤醒入院则”虹,达查体坏:T挤 3鼻6.借6 宇尝峡P:茂10它0淹次/牢mi锦n原 R拦:贞21此次/制mi屠n 乞 B链P:舒19第6因/砍1肿0碗0局mm却Hg厘。亚使用缎乌拉拜地尔滑、硝僵酸甘肿油累控制暂血压慈,菜行柱“抓胸主佛动脉垂带膜暑支架江置入裕术陡”恢。患缎者拾术后童第一番天凉开始纽发热务,体紧温在乔38悠.3饺-3错9鲜.5雀毙之间显,恢先后蚁使用鸽美罗劣培南楼、美臂洛西格林/尽舒巴恭坦抗烛感染式治疗颗均无责效,阿血培问养溜三渗次均杜示无魄细菌巴生长晃,朋中途潜停用结抗菌讨药物呜三天袭,但货体温斥未龟下议降,板药物江热已堆排除处。秆由于淹患者即一周喜三次惹血透俊,为驾方便运治疗氧转入睬肾内巡科缓。转搬入肾用内科钳时肉 T升:气38植.5传座,嫂双肺背呼吸挡音稍桨粗,趋未及禾明显舰干湿殖罗音但,腹鞭软,朽无压血痛、优反跳状痛,胞肝、滥脾未肠及,毅双下窝肢不弹肿。扎全胸傅片未犬提示退肺部签感染皆;面血常敏规以:牧WB拨C武7.絮2兵料10岗9如/L仆,渠N奔 9江0.求6%降;滔PC谜T康:抵0.结25抱-0拒.5沾 n知g/册ml丈;新CR复P售:竞89能.7狠mg终/L程 。专医生培综合触各项矮检查滤,响认为溉患者渣现奴感染绣存在茅,由漫于患绳者术酿后纹曾情使用论广谱给抗菌辩药煤“总美罗央培南火”坟,阴考虑梁真菌粘感染咳引起叫的驴发热偿,决归定使闲用伏增立康先唑。棕临床柔药师宏认为治患者次原蜂体温豆正常菜,忘术后愉由于辈发热老而使貌用才美罗莲培南紧,扯仅圆使用加3天幕,真垃菌感霸染可阿能性亦较普小确。坑患者闪有陕I类繁切口过手术纳史,则清洁爸手术粗切口誉最常描见为席葡萄驳球菌霞等G蔑+粱菌引喘起的酿感染旺释9兵堆,而孟患者智术前谁是里住蚕在I乞CU脆,I送CU研的细颠菌普氏通呈拜高度赖耐药刚,葡顾萄央球蛋菌大虫多为撕甲氧江西林培耐药丈(M泪RS锦)株缓理10碌霉,叛美罗搭培南岂、美嗓洛西况林/叨舒巴针坦丰对右MR傻S药无效匆。捕结合
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