资源预览内容
第1页 / 共26页
第2页 / 共26页
第3页 / 共26页
第4页 / 共26页
第5页 / 共26页
第6页 / 共26页
第7页 / 共26页
第8页 / 共26页
第9页 / 共26页
第10页 / 共26页
亲,该文档总共26页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
小儿消滞颗粒调节小儿厌食症的肠道菌群变化(初诊)新尊敬的各位家长:您们好!经过初轮筛选,您的小孩符合我们本研究课题的要求,非常感谢您对我 们课题的支持。现需进行信息采集,本信息采集采用实名填写的方式进行,您所有 的资料将会受到严格保密。我们郑重保证不会将您个人的填写结果透露给任何人。 您所填写的一切资料仅用于纯学术研究,不用于任何商业目的。本份问卷将会花费 您 10 分钟左右的填写时间,请您认真填写,谢谢您的配合!、基本信息(A)A1您小孩姓名:填空题*A2 您小孩性别: 单选题 *。男。女A3 您小孩出生日期: 填空题 *A4 民族: 单选题 *。汉族。少数名族*A5常住城市:,居住时间年填空题*A6常住地:单选题*。干燥。潮湿A7居住地或幼儿园近3月变更:单选题*。有。无A8详细通讯地址:填空题*A9监护人联系方式:填空题*A10孩子父母是否存在厌食或食欲不振的现象:单选题*。是。否二、体征信息(B)B1 您小孩出生身高:( cm )填空题*B2 您小孩出生体重:( kg)填空题*B3您小孩当前身高:( cm )填空题*B4您小孩当前体重:( kg)填空题*B5 生产方式: 单选题 *。顺产。剖腹产B6 是否早产: 单选题 *o是*请注明于孕周分娩B7喂养方式:单选题*。母乳。混合请注明奶粉品牌。人工请注明奶粉品牌B8 母乳断奶时间: 月龄;配方奶断奶时间: 月龄(或者周岁)(未断奶则填写“0”) 填空题 *B9辅食添加时间:填空题*B10 多大时开始加蛋白质辅食(鸡肉、鸡蛋、牛羊肉、鱼虾和豆制品等): 单选题 *o3个月内o3-6个月o6个月后三、生活方式(C)C1您小孩是否饮用酸奶等益生菌产品:单选题*o是o否(请跳至第23题)C1-1 您小孩饮用酸奶等益生菌产品的频率: 单选题 *O很少(每周0-1次)。偶尔(每周1-3次) o经常(每周4-6次) o每周7次及以上C2您小孩是否服用儿童营养保健品:单选题*o是*请注明种类(如鱼肝油、钙片、维生素片、蛋*等)o否(请跳至第25题)C2-1 您小孩服用儿童营养保健品频率: 单选题 *o很少(每周0-1天)o偶尔(每周1-3天)o经常(每周4-6天)o每天C3 您小孩是否按时吃早餐: 单选题 *o是 *请注明早餐种类(如白米粥、馒头、面包、豆浆、牛奶等)请注明早餐种类(如白米粥、馒头、面包、豆浆、牛奶等)C3-1 您小孩每周按时吃早餐的频率: 单选题 * o很少(每周0-1天)o偶尔(每周1-3天)o经常(每周4-6天)o每天C4您小孩是否经常外出就餐(或叫外卖):单选题*o是*请注明种类(如粥类、小炒类、面条类、西餐类等)。否(请跳至第29题)C4-1您小孩每周外出就餐(或叫外卖)的频率:单选题*o很少(每周0-1天)。偶尔(每周1-3天)。经常(每周4-6天)o每天C5您小孩通常每餐吃饭速度:单选题*o较慢,细嚼慢咽。一般o较快,风卷残云C6 您小孩是否喜欢边吃饭边看电视或手机: 单选题 *。是o否C7 您小孩口味偏好: 单选题 * o清淡o偏咸o偏甜o辣o麻辣C8您小孩是否吃宵夜:单选题*o是*请注明种类(如粥类、面条、烧烤等)。否(请跳至第34题)C8 您小孩每周吃宵夜的频率: 单选题 *o很少(每周0-1天)。偶尔(每周1-3天)。经常(每周4-6天)o每天C9 您小孩是否常吃零食: 单选题 *。是o否C9-1 您小孩吃零食的种类: 单选题 *o糖果、巧克力o坚果。膨化食品o其他 *C9-2 您小孩每周吃零食的频率: 单选题 *o很少(每周0-1天)o偶尔(每周1-3天)o经常(每周4-6天)o每天C10您小孩通常每餐几分饱:单选题*。五分饱。七、八分饱O十分饱。吃到撑C11您小孩每周大米制品(如白米饭、白米粥、米粉、肠粉、年糕等)摄入频率:单选题 *。很少(0-1天)。偶尔(1-3天)。经常(4-6天)。每天C12您小孩每周面粉类制品(如面条、馒头、面包等)摄入频率:单选题*。很少(0-1天)。偶尔(1-3天)。经常(4-6天)。每天C13您小孩每周杂粮制品(如小米、燕麦、黑米、高粱、养麦等)摄入频率:单选题 *。很少(0-1天)。偶尔(1-3天)。经常(4-6天)。每天C14您小孩每周菇类(如香菇、平菇、袖珍菇、金针菇、海鲜菇、杏鲍菇等)摄入 频率: 单选题 *。很少(0-1天)。偶尔(1-3天)。经常(4-6天)。每天C15 您小孩每周薯类(如:马铃薯、红薯、芋头、淮山、莲藕、粉葛等)摄入频 率: 单选题 *。很少(0-1天)。偶尔(1-3天)。经常(4-6天)。每天C1 6您小孩每周其他蔬菜摄入频率: 单选题 *。很少(0-6次)。偶尔(6-12次)o经常(大于12次)C 17您小孩每周水果摄入频率: 单选题 *。很少(0-1天)。偶尔(1-3天)。经常(4-6天)。每天C18 您小孩每周豆类制品(如大豆、黄豆、红豆、绿豆、黑豆、眉豆、豆浆、豆腐 等)摄入频率: 单选题 *。很少(0-1天)。偶尔(1-3天)。经常(4-6天)。每天C19您小孩每周奶类制品摄入频率:单选题*。很少(0-1天)。偶尔(1-3天)。经常(4-6天)。每天C20您小孩每周红肉(如猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等)摄入频率:单选题*。很少(0-1天)。偶尔(1-3天)。经常(4-6天)。每天C21 您小孩每周白肉(如鸡肉、鸭肉、鱼肉、海鲜等)摄入频率: 单选题 *。很少(0-1天)。偶尔(1-3天)。经常(4-6天)。每天C22您小孩每周蛋类摄入频率:单选题*。很少(0-1天)。偶尔(1-3天)。经常(4-6天)。每天C23 您小孩比较喜欢下列哪类食物: 单选题 *O水果 。蔬菜O鱼虾 。肉类 。豆制品C24您小孩最不喜欢吃哪类食物:单选题*。绿色蔬菜H- W o菌类。肉类。其他。无C25 您小孩吃饭地点是否固定: 单选题 *O总是。经常o有时o很少o从不C26您小孩存在以下哪些不良饮食习惯:单选题*o偏食 o拒食 o暴饮暴食 o慢食 o不能专心进食C27您小孩餐后一般是如何安排的:单选题*O看电视。散步O睡觉。其他C28 您小孩每天进食次数: 单选题 *o1-2 次o3-4 次o5次及以上C29您小孩进食时是否有哭叫、被打骂、恐吓的经历:单选题* o总是o经常o有时o很少o从不C30 您小孩是否暴露于二手烟环境: 单选题 *o是o否C31 您小孩是否经常饮水: 单选题 *o是o否C32您小孩饮水习惯:单选题*o定时喝水o 口渴才喝C33 您小孩每日饮水量(以常见的一次性纸杯大小来计量): 单选题 *ol-2 杯o3-5 杯o6-8 杯o9杯以上C34 您小孩比较喜欢哪类饮料: 单选题 *o可乐o牛奶o汽水o果汁o酸奶C35 您小孩是否经常使用碳酸饮料: 单选题 *o很少(每周1-2天)o偶尔(每周2-3天)o经常(每周4-6天)o每天C36 您小孩每日睡眠时间: 单选题 *o少于6小时o6-9小时o大于9小时C37 您小孩睡眠质量: 单选题 *o般o较差C38您小孩是否熬夜:单选题*o从不。偶尔。经常C39 您小孩是否好动: 单选题 *。适中。比较好动。比较好静C40 您小孩性格特点: 单选题 *o探索型,对陌生事物充满好奇o平衡型o冷酷性,对外界变化不太关心C41 您小孩是否易激动、易怒、无法控制自己,有攻击行为和自残行为: 单选题*。是o否C42您小孩每周轻度运动频率(如:持续20分钟以上的慢走等):单选题*o很少(0-1天)o偶尔(2-3天)o经常(4-6天)C43 您小孩每周中度运动频率(如:持续 20 分钟以上的快走、游泳、慢跑、广场 舞等): 单选题 *。很少(0-1天)。偶尔(2-3天)。经常(4-6天)C44您小孩每周高强度运动频率(如:持续20分钟以上的快跑、篮球、羽毛球、爬山等): 单选题 *。很少(0-1天)o偶尔(2-3天)。经常(4-6天)C45 您小孩是否出现以下现象: 多选题 *营养不良智力发育相对较低言语发育迟缓肥胖症龋齿营养性贫血无四、直系血亲家族(小孩的父母、祖父母等)病史(D)D1 高血压 单选题 *。是。否D2冠心病单选题*。是。否D3肥胖单选题*。是。否D4高尿酸血症单选题*。是。否D5慢性阻塞性肺病单选题*。是。否D6肾病史单选题*。是。否D7脑卒中单选题*。是。否D8糖尿病单选题*。是。否D9高脂血症单选题*。是。否。是。否Dll哮喘单选题*。是。否D 12外周血管病史 单选题 *。是。否D13精神类疾病单选题*。是。否五、大便及小便信息(E)El 您小孩是否每天排便: 单选题 *。是。否(请跳至第88题)E1-1 您小孩每天的排便次数: 填空题 *E1-2您小孩几天排一次大便:填空题*E2 您小孩通常粪便形状: 单选题 *。一颗颗硬球。香肠状,但表面有凹凸O香肠状,但表面有裂痕O香肠状,且表面很光滑。断边光滑的柔软块状。粗边蓬松块,糊状大便。水状,无固体块E3您小孩通常粪便颜色:单选题*。金黄色。黄褐色。黑色。红色O灰白色O绿色E4 您小孩是否经常腹泻: 单选题 *。是。否E5 您小孩是否经常便秘: 单选题 *。是。否E6您小孩是否经常交替出现腹泻与便秘:单选题*。是。否。正常臭味。奇臭无比E8您小孩是否经常憋尿:单选题*。是。否E9您小孩通常每日排尿次数:单选题*。1-3 次o4-8 次o9次以上E10 您小孩通常小便颜色: 单选题 *o无色透明o浅稻黄色o黄色透明o琥珀色或蜂蜜色o糖浆色或棕啤酒色o起沫或冒泡六、疾病和用药信息(F)F1您小孩出生一个月内,是否因病住院5天以上:单选题*o是o否(请跳至第100题)F1-1您小孩出生一个月内,因病住院5天以上:矩阵文本题*住院
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号