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欢迎阅读本文档,希望本文档能对您有所帮助!医疗质量管理控制方案 各科室: 为进一步加强医院内涵建设,不断提高医院管理水平,建立健全医疗质量管理控制体系,促进医疗质量持续改进,根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则(2011版)、三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)等相关要求,结合我院实际,制定本方案。 一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度 (一)医疗质量管理体系 实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理体系,进一步明确医疗质量管理体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责,有效地促进医疗质量的持续提高。 1、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科室主任组成,院长任主任。其职责如下: (1)全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、控制和管理; (2)审校有关医疗质量的标准、制度与办法,并督促落实;(3)对重大医疗质量问题进行鉴定,并向全院通报相关情况和处理决定; (4)定期对医院医疗质量问题进行讨论分析,总结经验教训,制定改进建议与措施。 2、医院医务部 医务部作为医院医疗质量管理的常设机构,与相关职能部门协同落实医疗质量管理工作。具体职责如下:(1)在医疗质量管理委员会领导下,对医院医疗质量进行全程监控; (2)定期组织会议收集科室质控小组反映的医疗质量问题,协调解决各科室质量管理过程中存在的问题; (3)每月向医院提供医疗质量量化考核结果,纳入科室综合目标,与绩效考核挂钩。(4)定期反馈医疗质量信息。 3、科室医疗质量控制小组 科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师及其他相关人员组成,科主任是科室医疗质量的第一责任者。具体职责如下: (1)制定科室医疗质量管理与持续改进方案,并督促落实;(2)结合科室专业特点及发展趋势,修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施; (3)定期组织科室医务人员学习医疗、护理常规,强化质量与安全意识; (4)定期组织科室医疗质量管理小组会议,讨论分析科室质量问题,制定整改措施; (二)医疗质量监测指标 1、住院死亡类指标:死亡病例数 2、重返类指标:出院患者31日再入院例次、非计划重返手术例次、重症监护患者重返icu例次 3、医院感染类指标:医院感染发生例次 4、手术并发症指标:择期手术并发症例次、手术患者麻醉并发症例次、术后肺栓塞发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后伤口裂开发生例次、术后呼吸衰竭发生例次、术后生理/代谢紊乱发生例次 5、患者安全类指标:输血反应发生例次、输液反应发生例次、住院患者压疮发生例次、院内跌倒/坠床发生例次、输血/输液反应发生例次、手术异物遗留发生例次、医源性气胸发生例次、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例次、新生儿产伤发生例次、阴道分娩产妇产伤发生例次 6、合理用药指标:药占比、抗菌药物比率、清洁手术预防用抗菌药物比率 7、运行管理类指标:出院人次、平均住院日、住院手术例数、门诊手术例数、住院危重抢救成功例数、放弃治疗自动出院例数、门诊处方合格率、住院病历甲级率 (三)医疗质量管理保障机制 1、完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度; 2、规范各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南; 3、完善医疗技术管理制度,加强新技术准入与风险管理。 4、建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。 二、完善医疗质量考核评价体系 实行院科二级医疗质量考核评价体系。院级医疗质量考核部门为医务、护理、院感等相关职能部门,考核对象为各临床医技科室。各科室质控小组对本科室医疗质量进行自查评价,并对科室成员进行考核,形成“医疗质量考核部门各科室质控小组”为层级的医疗质量考核体系。 院级医疗质量考核内容主要包括。诊疗质量、病历质量、护理质量、院感控制、药物合理使用、临床用血质量等,考核指标详见科室综合目标达成明细。医疗质量考核结果与科室绩效、年终评优等挂钩。 三、落实医疗质量管理各项措施 (一)医疗质量监控管理 医疗质量监管部门按季度、年度统计各类医疗质量监测指标,统计分析医院医疗质量与安全的总体情况。根据医院年度医疗质量与安全管理目标,将医院医疗质量与安全的薄弱环节设置为考核指标,纳入每年度医疗质量考核内容,强化医疗质量持续改进。 (二)医疗制度与“三基”培训开展医疗制度规范和“三基”知识的培训、考核与督察,不断强化医务人员医疗质量与安全意识,规范临床医疗行为,防范医疗风险。 (三)重点部门和关键环节管理 制定和完善重点部门和关键环节的管理标准和措施,不断加强急诊室、手术室、血液透析室、导管室、产房、重症病房等重点部门的规范化管理,强化医务人员对急危重症患者、围手术期患者、输血和抗菌药物应用、有创诊疗操作等关键环节的安全意识。 (四)医院应急管理 制定和完善各类突发事件应急预案,优化突发事件处理流程,提高医院整体应急能力。加强急诊管理,保障急诊设备及药品处于备用完好状态,完善急救技能培训及演练机制,提高危重病人抢救成功率。 (五)医疗技术管理 严格按照相关法律、法规开展医疗技术服务。实行医疗技术分级、分类管理,对高风险技术操作实行授权管理,对新技术、新项目实行准入与风险管理,建立医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案,有效地防范、控制医疗风险,保障医疗安全。 (六)患者安全管理 严格执行查对制度、手术安全核查、危急值及不良事件报告等制度,严格执行手卫生规范,加强特殊药物管理,防范与减少跌倒、坠床等意外事件及患者压疮的发生,保障医疗安全。加强患者健康知识教育,并采取积极措施,让患者参与到医疗安全,协助患者理解和选择诊疗方案,鼓励患者参与医疗安全活动。 (七)医院感染管理 落实医院感染的相关规章制度,将医院感染的防控贯彻于所有医疗服务中。开展院感知识培训,加强手卫生依从性监管,强化医务人员院感防控意识;开展目标性监测,降低医院感染风险;加强多重耐药菌管理,完善细菌耐药监测及预警机制,指导临床合理使用抗菌药物;落实医院消毒与隔离工作制度;监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势,改进诊疗流程。 (八)护理质量管理 根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,完善护理质量评价及追溯机制,强化特殊护理单元质量管理与监测。落实相关规章制度,规范护理行为,加强护理培训与考核,推进优质护理服务,保障护理质量与安全。 (九)合理用药管理 落实临床用药相关规章制度,加强临床用药指导与培训,完善合理用药监测控制与处方点评机制,规范处方行为。规范药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序,加强药品安全管理。落实抗菌药物分级管理制度,促进抗菌药物的合理应用。完善临床用药数据的统计分析机制,将医院药占比与抗菌药物使用比率控制在合理水平。 (十)临床用血管理 根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量,确保抢救和急诊用血。落实临床用血管理制度,规范临床用血管理流程,加强输血质量监控,保障用血安全。加强输血知识培训及临床用血考核,促进临床合理用血。 (十一)病历质量管理 深化病历质量控制管理,坚持严格终末质量把关和适度奖惩的原则,将院级质控和科室质控有效的结合起来。强调终末质量的同时,采取一系列措施提升环节质量,如:加大病历书写培训力度,对病历书写时限进行刚性管控,加强运行病历的检查考核力度等。 (十二)临床路径与单病种管理 推进临床路径与单病种质量管理工作,临床路径开展工作覆盖率达到相关要求,并建立临床路径统计工作制度,对路径实施过程和效果进行评价分析,改进临床路径与单病种质量管理。 四、监督医疗质量持续改进过程 (一)医疗质量考核部门每月对全院医疗质量进行考核评价,将检查中发现的突出问题列为持续改进的对象,对其进行重点督查。 (二)科室质控小组根据每月科室医疗质量考核结果,制定医疗质量持续改进计划,定期对科室存在的突出问题进行检查。 (三)医疗质量监管部门每季度通报医疗质量指标监测情况,统计分析监测结果,提出针对突出问题的持续改进措施。 (四)医院医疗质量管理委员会每半年组织召开专题会议,研究医院质量和安全管理工作,分析医院质量和安全中存在的问题,为医院制定下阶段的总体质量管理目标和计划提供依据。 第二篇:医疗质量控制方案医疗质量控制方案 一、总则 1、为保证我院医疗质量,提高医疗水平,加强医务人员职业素质,规范医疗行为,确保医疗安全和医患双方的共同利益,制定本方案。 2、确立“以病人为中心”的质量理念,以提高医疗质量为总体目标,以提高病人满意率为宗旨。 3、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作,日常工作由质控科及医务科负责。 4、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核。 5、控制目标。建立任务明确、职责清楚的质量保证体系,使医院的医疗质量工作规范化进行,通过质量管理的持续改进,提高医院的医疗质量及工作效率。 6、监控指标: 入院诊断与出院诊断符合率95%。手术前后诊断符合率95%。 临床主要诊断与病理诊断符合率90%。ct检查阳性率60%。大型x光机检查阳性率50%。 临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒pcr室间质评全年合格(pt80%)。 临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率80%。急诊危重病人抢救成功率80%。病房危重病人抢救成功率84%。清洁手术切口甲级愈合率97%。住院产妇病死率0.02%活产新生儿病死率0.5%麻醉死亡率0.02%门诊处方合格率95%。门诊病历书写合格率95%。甲级病案率90%(无丙级病案)。住院病人治疗饮食就餐率100%。清洁手术切口感染率1.5%。疑难病症好转率90%。病床使用率85-90%。平均住院日0.02%病床周转次数30次/年。 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 二、工作计划 1、建立健全医疗质量管理体系 医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系。 医疗质量管理委员会 医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任人。 职责: (1)、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作。(2)、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估办法。(3)、审议、制定医疗医技质量控制方案。 (4)、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况。(5)、组织医疗医技质量管理宣教工作。 (6)、定期召开全体委员会会议,评价医疗质量,调查分析医疗缺陷的原因及性质,并提出改进措施。 (7)、接受院长交办的事宜。医疗质量控制科(质控科)医疗质量控制科作为
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