中小学学生体质健康档案表学校： 建档日期： 年 月 日学生基本资料编号：姓名 性别 民族 出生年月日： 年 月 日身分证号码： 年级 班级 籍贯： 省 县（市区） 乡（镇） 村（居委会） 组。通讯地址： 身高 ： 体重： 血压： 肺活量： 视力：左 右： 父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名： 联系方式： 其它监护人： 联系电话： 家长是否与学生同住一处，请在“”内打: 是 否学生健康史 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“”内打“。 健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“”内打“。 能 可以从事非剧烈体育运动 不能从事任何体育运动二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？请在“”内打。未做选择视为无病史。既往病史和现病史首次发生时间目前状况 心脏病 高血压 癫痫 肾病 脑炎 糖尿病 贫血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘病 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）其它-请注明疾病名称 年 月 日仍治疗中己痊愈 手术史 手术名称： 年 月 日仍治疗中己痊愈 药物或食物过敏史 过敏药物及食物名称： 残障者请注明部位及级别： 家长（法定监护人）签字： 班主任签字：