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超声监测子宫动脉子宫动脉解剖子宫动脉起自髂内动脉(前干),较粗大,发 起后沿盆侧壁向前,下,内行经子宫阔韧带基部,到子宫颈外侧 2CM 处,跨过输尿管末端前上方至子宫侧缘,在阔韧带两层间 迂曲上行,达子宫角,转折向外,行于输卵管下方,最终达卵巢 前缘并与卵巢动脉吻合。该动脉沿途分支分布于子宫,输卵管, 子宫动脉并有向下的分支至阴道上部和膀胱底。上行支进入 子宫肌层后发出弓状动脉、 放射状动脉、 螺旋动脉三级。 子宫动脉血流检查子宫动脉血流检查是指用超声检查来测 量子宫动脉血流的动力学参数,包括:搏动指数(PI)阻力 指数(RI),收缩期峰值流速/舒张期流速(S/D)。血流参数随 月经周期变化呈规律性变化,一般而言,黄体期,子宫动脉 血流量增加,从而利于胚胎着床。 如何检查子宫动脉血流二维阴道超声下子宫横切面扇形扫 查,在子宫近宫底处探及约3-4mm无回声信号,加CDFI显 示子宫动脉血流信号,在将频谱(PW)取样容积放置在子 宫动脉血流处取样。获取 3-5个连续稳定,形态均匀一致的 血流图。测量计算出子宫动脉收缩期流速、舒张期流速、血 管阻力指数。正常子宫血管在健康育龄妇女CDFI的显示率为100%,它 可显示其走行和分布。通常于子宫颈、体交界处的两侧可探 测到子宫血管,呈红蓝相伴的彩色血流束。子宫内血管由左 右两侧向中央走行,均匀分布,子宫壁外 13部血管显示 较多,呈点状或细条状彩色血流信号。 在子宫颈、体交界处,可以进行子宫动脉的频谱多普勒检测, 取样时使血管长轴与声束方向平行或减小夹角,获得频谱后 对两侧子宫动脉的各种参数进行测定。 子宫动脉 的血流动力学特点; 正常子宫动脉的血流通常显示为中高流 速的高阻型双峰波动脉连续频谱。妊娠前后子宫动脉变化子 宫动脉的多普勒超声频谱波形, 在非孕及早孕妇女中, 呈 现为高阻力低舒张期成分的特征, 舒张期呈驼峰形状(双 峰波动脉连续频谱)。孕 1 4 周 1 8 周时, 这种高阻力的 血流逐渐变成低阻力并有非常丰富的舒张期血流,S/D值 及 R I 值均随之降低。这是由于妊娠时胎盘床处的螺旋动脉 被滋养合体细胞侵蚀, 管腔扩大而无弹性, 血管阻力因而 下降, 这一解剖生理学变化在孕 1 8 周 2 0 周完成。(妊 娠前子宫动脉变化) (妊娠后子宫动脉变化)(在非孕及早孕妇女子宫动脉超声检 查方法)(中晚孕期子宫动脉超声检查方法) 超声检查时孕妇取仰卧位, 平静呼吸, 将多普勒超声探头 置于子宫下段肌壁外侧缘, 找到子宫动脉,显示子宫动脉 与髂外动脉相交,取样容积置于相交点远端 1cm 处的子宫动 脉上,角度小于 30,取样容积的大小约等于血管的宽度, 获得满意的特征性频谱后冻结图象进行测量。妊娠期高血压疾病的预测定义: 妊娠期高血压疾病,旧称 妊娠高血压综合征(妊高征),是妊娠期特有的疾病。其中, 子痫前期及子痫是孕产妇和围产儿发病和死亡的主要原因 之一。 发病机制:目前认为,子痫前期及子痫的发 病机制是滋养层细胞对子宫螺旋小动脉的侵蚀不够,使其管 壁的肌层不消失,仍具有弹性,造成血管阻力不下降或下降 较少,舒张期子宫胎盘床血供不足,绒毛膜隙血流量下降。 病理表现:孕妇全身小动脉痉挛 。孕妇表现为水肿、高血 压及蛋白尿,严重者视网膜出血或剥离、子痫;胎儿则缺氧 生长受限,严重者宫内死亡。观察动脉阻力的指标包括 S/D、 RI、PI。 子宫动脉高阻力表现为舒张期流速降低,以及舒张早期存在 短时间的流速下降,称舒张早期切迹(notch)。利用早孕期子宫动脉PI预测子痫前期(PE)-子痫,对早发 性PE的敏感性为77%,对迟发性PE的敏感性为27% ;利 用中孕中期子宫动脉来预测,对早发性PE的敏感性为94%, 对迟发性PE的敏感性为74%,但假阳性人群高达37%。 综合分析法:若综合多项指标,包括孕妇人种、体重、有无 原发性高血压史、早孕期子宫动脉PI及中孕中期子宫动脉 PI的变化,在假阳性率5%的情况下预测早发性PE的敏感性 为90.9%,预测迟发性PE的敏感性为31.0%。若单用早孕期 子宫动脉PI预测,假阳性率为15%。利用早孕期子宫动脉PI预测子痫前期(PE)-子痫,对早发 性PE的敏感性为77%,对迟发性PE的敏感性为27% ;利 用中孕中期子宫动脉来预测,对早发性PE的敏感性为94%, 对迟发性PE的敏感性为74%,但假阳性人群高达37%。综合分析法:若综合多项指标,包括孕妇人种、体重、有无 原发性高血压史、早孕期子宫动脉PI及中孕中期子宫动脉 PI的变化,在假阳性率5%的情况下预测早发性PE的敏感性 为90.9%,预测迟发性PE的敏感性为31.0%。若单用早孕期 子宫动脉PI预测,假阳性率为15%。研究表明舒张早期切迹,尤其是双侧都存在切迹时,其预测 PE 的敏感性及特异性均较高。随着孕周的增加,其敏感性逐 渐降低,但特异性却逐渐升高。 (妊娠20周时,敏感性8 1 % , 特异性87.2%; 24周时,敏感性76.1%,特异性95.1%) 测量子宫动脉超声多普勒血流可以预测以后发生子痫前期 的可能性,尤其是早发性PE,可以提示临床医生引起重视, 采用一些预防措施如服用阿司匹林等疏通微循环,晚孕期密 切监测血压等变化。相对于迟发性PE,早发性PE具有更不良 的后果,及时预测及时治疗较为重要。 检查子宫动脉血流的意义子宫动脉血流可以反应子宫的血 流灌注情况,如果子宫动脉血流异常,可能会导致胚胎发育 不良,复发性流产,反复种植失败等。在高血压、子宫血管 畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢早衰等疾病中,子宫动 脉血流也会呈一定的病理性改变。子宫动脉血流检查也可以 用来预测妊娠结局。推测妊娠并发症等。子宫动脉血流是评 价子宫内膜容受性的超声指标中很重要的一项生理学参数。 子宫动脉血流与子宫内膜厚度呈负相关性。PI和RI值越低 卵巢和子宫灌注情况越好,胚胎着床率越高。在IVF-ET中, 取卵日PI低者的妊娠率较高。另外,子宫动脉血流检测对子 痫前期的发病也有较高的预测价值。正常妊娠时胎盘血流在 超声下表现为低阻抗和高血流。子痫患者子宫动脉分支重铸 数量减少。孕中期子宫动脉血流检测呈高阻力低舒张期血流 特征。 RI、PI、S/D 均会升高。(孕期子宫动脉)很容易找的,在孕妇腹股沟区找到髂动静脉 后,马上会发现与之交叉的一根血管,这就是子宫动脉。检 测方法:探头纵向放置于腹股沟处向中线倾斜,找到髂外动 脉,然后探头向躯干中轴移动,探测到子宫动脉与髂外动脉 相交叉,在距髂外动脉l-2cm处,取样角度V60,宽度 0.2cm,声像图如下:(子宫动脉出现舒张期切迹) 子宫动脉频谱特征:1、妊娠早期的血流频谱特征是阻力高 并有一个明显的舒张早期切迹,但是在正常人群偶会缺失。 此切迹通常在 13 周左右消失,晚期持续存在和脐带、胎盘 异常有关2、没有怀孕时的子宫动脉阻力是高的,Tamura H等的研究 显示子宫动脉阻力于孕10周后开始逐渐降低,在孕1113 周测得的正常 PI 的 95 百分位数为 2.60;3、妊娠期胎盘发育分两个阶段,第一个阶段在 10 周之前, 没有母胎血流,第二个阶段从 11 周开始到 16 周就完成;所 以在 10 周之前去测量子宫动脉血流阻力毫无意义。4、随着 孕周的增加,子宫动脉血流阻力越来越低,以保证越来越多 的血液供应,早孕期血流频谱参数平均值分别为:PI为1.92 0.42、RI 为 0.780.07、S/D 为 5.391.85,第 95 百分位 数分别为 2.60、0.88、8.83(检查双侧取平均值);5、在 11 周之后, 16 周之前,测量子宫动脉血流阻力,如果阻力高, 发生先兆子痫和 FGR 风险高,但是敏感度很低,在 39.2-47.8%左右。如果结合病人的病史以及早孕期血清标记 物检测如妊娠相关蛋白(PAPPA)、胎盘蛋白(PP-13) 等检测指标可检出 67%79%的子痫前期患者,假阳性率仅 为 5%。临床上给予低剂量阿司匹林,可以降低其发生;另 外,子痫前期多发生于首次妊娠,初产妇的子痫前期发生率 明显高于经产妇。研究结果显示,经产妇的各项参数值较初 产妇稍高,但差异并无统计学意义,分析其原因,可能是在 早孕期,滋养细胞对子宫螺旋动脉的重塑尚未完成,经产妇 与初产妇在此阶段的血流频谱尚无明显差异,均处于较稳定 状态(正常中孕期子宫动脉频谱)图 13 早孕期和中孕期经 腹部超声测量子宫动脉血流多普勒波形图。图 1 早孕期经腹 部超声测量孕妇子宫动脉血流多普勒波形; 图 2 中孕期经 腹部超声测量孕妇子宫动脉血流正常多普勒波形; 图 3 中 孕期经腹部超声测量孕妇子宫动脉血流异常多普勒波形,显 示有舒张早期切迹(箭头所示)
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