乳腺癌术前空芯针穿剌活检与手术标本检测Ki-67表达的差异及影响因素张春; 徐硕; 解云涛; 禹雪; 张永辉; 付芬芬; 张冬洁; 谢凌铎; 褚福涛; 栗辰; 王芹芹期刊名称】中国微创外科杂志年(卷),期】2019(019)011【总页数】5页(P977-980,992)【关键词】空芯针穿刺活检;乳腺癌;Ki-67表达指数 【作者】 张春;徐硕;解云涛;禹雪;张永辉;付芬芬;张冬洁;谢凌铎;褚福涛;栗辰; 王芹芹作者单位】 北京大学国际医院乳腺外科北京 102206正文语种】 中 文超声引导空芯针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)是乳腺癌新辅助治疗前获取 乳腺癌病灶雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体 2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)、增殖细胞相关的核抗原Ki-67表达情况的主要方法1，根 据分子标记物的表达确定乳腺癌分子分型，从而选择进一步的系统治疗方案。乳腺 癌Ki-67表达指数反映肿瘤细胞增殖活性，治疗前Ki-67表达水平可预测病灶对 新辅助内分泌治疗及新辅助化疗的敏感性，治疗后水平降低者可获得更好的预后 24。因此，CNB检测Ki-67表达的准确性至关重要。以往对CNB检测Ki-67 表达准确性的研究结果存在较大差异。本研究选取我科2016年9月 2018年12 月 CNB 病理为浸润性乳腺癌 99 例 103 个病灶，与手术切除的病理结果进行对比， 分析CNB在检测乳腺癌Ki-67中的准确性。1 临床资料与方法1.1 一般资料本组99例，均为女性，平均年龄54岁（25 88岁）。共103个病灶（1例为同侧3 个病灶，2例为同侧2个病灶），乳腺超声提示病灶最大径中位数1.7 cm（0.6 6.3 cm），其中 0.6 0.9 cm 10 个，1.0 1.9 cm 50 个，2.0 2.9 cm 26 个，3.0 3.9 cm 11个，4.0 4.9 cm 2个,5 cm 4个。经CNB诊断为浸润性乳腺癌， 未经任何新辅助治疗，间隔743 d（中位时间20 d）行手术治疗，包括乳腺癌保乳 术59例，乳腺癌保乳术+腋窝淋巴结清扫术6例，乳腺癌全乳切除术26例（多病 灶的3例均行乳腺癌全乳切除术） ，乳腺癌改良根治术3例，保留乳头乳晕皮下腺 体切除+一期假体植入 5 例。术后病理，浸润性导管癌 82 个，浸润性小叶癌 4 个， 黏液癌7个，浸润性微乳头状癌2个，小管癌1个，混合类型癌7个。1.2 方法1.2.1 CNB操作方法仰卧位，病变侧上肢上举过头。常规消毒铺巾，2%利多卡因 局部浸润麻醉。采用14G巴德穿刺活检枪进行穿刺活检，每个病灶向不同方向至 少穿刺3针。为确保穿刺的准确性，要求保持活检枪位置，将超声探头先后平行 和垂直于穿刺枪平面放置， 2名乳腺外科医生核实穿刺枪穿过肿瘤，锁定屏幕，图 像截屏保存。穿刺活检组织经10%甲醛液固定后送石蜡病理检查。1.2.2穿刺及手术病理结果分析从CNB和手术切除的组织获得样本，通过免疫组 织化学染色（En Vision 法），试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司，操作按 试剂盒说明进行。Ki-67表达指数为细胞核染色阳性的肿瘤细胞所占百分比。根据 2011年乳腺癌Ki-67国际工作组推荐的检测标准5，先评估整个切片的细胞分布， 若肿瘤细胞中阳性细胞分布均匀，则随机选取A3个癌细胞视野计数，计算平均 Ki-67表达指数；若肿瘤细胞中阳性细胞分布不均匀，出现明显的Ki-67表达指数 高表达区域(热点区)，则选取视野时应包括热点区域在内的A3个肿瘤细胞视野进 行计数，计算平均Ki-67表达指数。每张切片至少计数500个肿瘤细胞。根据 2011年St.Gallen乳腺癌共识,Ki-67v14%为低表达,A14%为高表达。所有 标本的病理诊断均通过2名乳腺专科病理医生复核，进行质量控制。1.2.3统计学分析采用SPSS22.0进行统计分析。计量资料采用Shapiro-Wilk正 态性检验，符合正态分布的以表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分 布的以中位数(最小值最大值)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。CNB与手术切除标本Ki-67表达指数比较采用配对秩和检验(Wilcoxon检验)。计 数资料组间比较采用X2检验。穿刺与手术标本Ki-67检测的一致性分析应用k 致性检验，k0.8认为有很好的一致性，k介于0.60.8认为具有较好的一致性， k介于0.4 0.6认为一致性较差,k0)为因变量，将单因素分析中 有统计学意义的变量作为自变量，采用二元logistic回归模型进行多因素分析。 Pv0.05为差异有统计学意义。2 结果CNB均顺利完成，未出现血肿、感染、气胸等并发症，穿刺点伤口愈合好。CNB 与手术切除标本Ki-67表达指数的中位数分别为15%(2% 60%)、20%(1% 60%) , CNB标本Ki-67指数低于手术切除标本(配对秩和检验，Z=-2.986 , P=0.003)。CNB标本中，Ki-67低表达病灶50个(48.5%)，高表达病灶53个(51.5%);手术 切除标本中Ki-67低表达病灶38个(36.9%)，高表达病灶65个(63.1%)，手术切 除标本 Ki-67 高表达病灶增加，两者诊断一致率仅为 74.8%(77/103)，k=0.491， 一致性较差(表1)。表1穿刺及手术标本Ki-67表达状态比较CNB标本手术切除标本Ki-67高表达Ki-67低表达一致率McNemar检验P值k检验k值P值Ki-67高表达 46774.8%0.0290.4910.000Ki-67 低表达 1931根据手术切除标本Ki-67表达指数与CNB标本Ki-67表达指数的差值进行分组，差值0为手术切除标本Ki-67表达指数增高组(n=44)，差值SO为未增高组(n = 59)。单因素分析结果显示,CNB距离手术的时间间隔、肿瘤PR表达状态在2组间差异具有统计学意义(Pv0.05),2组年龄、肿瘤最大径、手术类型、术后病 理类型、淋巴结转移、ER、HER2差异无显著性，见表2。将单因素分析中有统计学差异的因素(PR表达状态、时间间隔)作为自变量，以手 术切除标本Ki-67表达增高为因变量，进行logistic回归分析，结果表明CNB与 手术时间间隔长是手术切除标本Ki-67表达增高的独立影响因素(OR=1.090, 95%CI: 1.023-1.162 , P=0.008)，见表 3。表2手术切除标本Ki-67表达指数增高的单因素分析变量增高组(n=44)未增高组 (n = 59)t(x2、Z)值 P 值年龄(岁)54.411.654.511.2t=-0.0640.949 肿瘤最大径X2 = 3.1150.211 2 cm 且5 cm(pT3)12 穿 刺与手术时间间隔(d)22(1343)18(7 34)Z=-2.8410.004手术类型 x2=0.4670.926 保乳术2435保乳+腋窝淋巴结清扫术33乳腺切除术(重建)1619 改良根治术12病理类型x2 = 1.9320.587浸润性导管癌3448浸润性小叶癌22特 殊类型癌64混合类型癌25腋窝淋巴结转移x2 = 1.8260.177阴性3743阳性 716ERx2=0.2700.604 阴性 37 阳性 4152PRx2=4.5690.033 阴性 517 阳性 3942HER2x2=0.0370.847 阴性3546阳性913表3手术切除标本Ki-67表达增高的多因素分析变量P值S.E.Wald值OR值95%CIP 值 PR 阳性-1.0970.5863.5000.3340.106 1.0540.061 穿刺与手术时间间隔0.0870.0327.1081.0901.023 1.1620.008以CNB距离手术的时间间隔进行分组，将时间间隔20 d为长时间间隔组， 分析时间间隔对CNB病理为Ki-67低表达病灶的影响，结果2组术后高表达病灶 分别为24%(6/25)、52%(13/25)。随着时间间隔的延长，Ki-67术后高表达比例 增加，见表4。表4时间间隔对CNB病理为Ki-67低表达病灶的影响时间间隔手术切除标本Ki- 67 低表达 Ki-67 高表达x2 值 P 值20 d12133 讨论Ki-67为增殖细胞表达的核抗原，表达指数高者肿瘤细胞的增殖速率快，其表达指 数是区分乳腺癌激素受体阳性，HER-2阴性的Luminal A型与Luminal B型的重 要指标。Luminal A型为Ki-67低表达(14%),需要内分泌治疗，并考虑化疗6。 meta分析表明7 , Ki-67高表达者更容易从新辅助化疗中获益，可获得更高的病 理完全缓解。因此，Ki-67的准确检测对选择新辅助治疗具有重要作用。CNB是微创组织活检方法，创伤小，时间短，并且可以提供恶性肿瘤生物标记物 表达特征的信息，广泛应用于临床诊疗8。乳腺癌Ki-67国际工作组5建议CNB 和手术标本均可用于Ki-67表达指数的评估，但目前的研究结果认为，两者对于 Ki-67的检测存在差异9 11。Soomin等12啲研究表明，穿刺活检的组织标本 Ki-67表达指数显著高于手术标本(PV0.001)，中位数分别为21%、17%，均值分 别为26%、22%，此89例乳腺癌病灶中，Ki-67穿刺高表达而手术低表达者13 例,穿刺低表达而手术高表达者3例。然而陈圣等13的研究分析188例穿刺与 手术标本的Ki-67表达情况，Ki-67检测差异降低了乳腺癌分子分型的一致率， Ki-67的表达在手术标本中较CNB中升高，两者表达的一致性差(k=0.149),致 率为 73.4%(138/188)。本研究中，手术病理 Ki-67 表达指数较穿刺标本明显增高， 50个穿刺为Ki-67低表达的病灶中19个(38%)术后病理显示为高表达，53个 CNB标本为Ki-67高表达的病灶中7个(13.2%)术后病理为低表达，一致率为 74.8%(77/103)，与陈圣等的研究结果相近。多数学者认为9, 13，导致穿刺与手术病理Ki-67表达指数差异的主要原因为肿瘤 细胞的异质性。乳腺癌肿瘤周边组织往往具有更强的侵袭性，热点区域通常位于肿 瘤的外围12。相对于手术标本，穿刺活检取到的组织多从肿瘤的中央部分获得， 获得肿瘤周边部分的细胞量少，因此导致术后Ki-67表达指数升高。此外，肿瘤 本身的特征可能影响穿刺的准确性。Kim等14认为，肿瘤直径1 cm、PR阴性、 肿瘤组织学分级为皿级、年龄35岁为两者检测不一致的影响因素。Chen等15 的研究中，手术标本与穿刺标本Ki-67表达指数的均数分别29.1%、26.3%，穿 刺与手术的时间间隔可影响术后Ki-67的表达：间隔12 d , Ki-67增高1.1% ; 间隔34 d , Ki-67增高2.1% ;间隔4 d , Ki-67增高5.6%。本研究中，时间 间隔延长是术后Ki-67表达增高的独立影响因素(OR=1.090, 95%CI