A. 养分评估A1.基于专家共识，我们建议对全部入住 ICU 的估量自主进食缺乏的患者评定其养分风险NRS2023 评分，NUTRIC 评分。养分风险高的患者是最可能从早期肠内养分获益的患者。A2.基于专家共识，我们建议养分评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的养分指标包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等译注或替代指标用于养分评估，因其在重症患者的适用未得到确认。A3a.假设条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响 IC 测量准确性的因素。A3b.基于专家共识，假设无法测定 IC，我们建议使用各类推测公式或简化的基于体重的算法2530kcal/kg/d计算能量需求。肥胖患者参照 QA4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充分。重症患者较一般患者需更高比例的蛋白1.22g/kg，是否在一般肠内养分制剂的根底上添加蛋白组件依靠于对蛋白摄入是否充分的持续评估译注B. 肠内养分的起始B1.我们推举不能进食的重症患者在 2448 小时内开头早期肠内养分。B2.我们建议需要养分支持治疗的重症患者首选肠内养分B3.基于专家共识，我们建议对于大多数 MICU 和 SICU 的患者，虽然在肠内养分起始的时候应当评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志指肠鸣音和排气排便译注对于肠内养分的起始不是必需的。B4a.我们推举对于高误吸风险的患者D4或对胃内肠内养分不耐受的患者应降低养分输注速度。B4b.基于专家共识，我们认为大局部重症患者可以通过胃内起始肠内营养。B5.基于专家共识，我们建议血流淌力学不稳定的患者应将肠内养分推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在削减血管活性药用量的患者可以留神起始/ 再次起始肠内养分。C. 肠内养分的用量C1.基于专家共识，我们建议养分风险低、根底养分状况良好、疾病严峻程度低NRS2023=3 分，NUTRIC=72 小时的患者适宜使用滋养性肠内养分10-20kcal/h，不超过 500kcal/d译注或足量肠内养分， 两种养分策略在入住第一周的临床结局是相像的。C3.基于专家共识，我们建议高养分风险的患者NRS2023=5 分， NUTRIC=5 分不包括 IL-6或严峻养分不良的患者应在 24-48 小时内尽快到达目标剂量，但同时应警觉再喂养综合征指长期进食或严峻养分不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍译注。在入住第一周，应当在48-72 小时内到达估量的能量和蛋白需求量的 80%以上才能获得肠内养分的临床获益。C4.我们建议供给足量高剂量的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg 实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见 M 和 P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！译注)D. 关注肠内养分是否耐受和充分D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内养分的耐受性。我们建议避开轻易中断肠内养分。我们建议诊断阶段的禁食禁水应当仅限于限制肠梗阻的集中并防止养分输注缺乏。D2a.我们建议不必常规监测承受肠内养分治疗的 ICU 患者的胃残留量。D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，假设胃残留量500ml 且没有其他不耐受表现，应避开停用肠内养分。D3a.我们推举制定并实施肠内喂养预案，以增加养分用量。D3b.基于专家共识，我们建议使用基于摄入量的喂养预案即关注每日摄入量而非严控输注速度译注或自上而下的多重策略打算基于用量、促动力药、幽门后喂养等译注。D4.基于专家共识，我们建议使用肠内养分的患者应评估误吸风险并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施。D4a.我们推举误吸风险高的患者使用幽门后养分通路进展喂养(同样适用B5。D4b.基于专家共识，我们建议高风险患者以及对胃内推注式肠内养分不耐受的患者使用持续输注的方式赐予肠内养分。D4c.我们建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药如胃复安、红霉素。D4d.基于专家共识，我们建议使用降低误吸风险和呼吸机相关肺炎的护理措施。全部插管的 ICU 患者在使用肠内养分时应将床头抬高 3045 度，并考虑每天用氯己定清洗口腔两次。D5.基于专家共识，我们不建议使用食物蓝染或其他着色方式作为肠内养分误吸的标记物。也不建议将葡萄糖氧化酶试纸用作重症患者误吸的标志。D6.基于专家共识，我们不建议 ICU 患者一发生腹泻就停用肠内养分，而应当在连续肠内养分的同时评估腹泻的缘由，以便实行适宜的治疗。E. 选择适宜的肠内养分制剂E1.基于专家共识，我们建议在 ICU 起始肠内养分的时候使用标准的聚合配方制剂指以整蛋白为氮源的制剂，区分于以短肽、氨基酸为氮源的制剂 译注。不建议在 MICU 常规使用特别配方的制剂或在 SICU 常规使用特定病种的配方。E2.我们不建议在 MICU 常规使用免疫调整型肠内养分制剂含精氨酸和其他成分如 EPA、DHA、谷氨酰胺、核酸。但这些制剂可以考虑用于SICU 的创伤性脑损伤和围手术期患者。见 O 和 ME3.由于目前的信息有冲突，我们无法对 ARDS 和严峻 ALI 常规使用含抗炎脂肪如 w-3 脂肪酸、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内养分制剂作出推举。E4a.我们不建议成年危重症患者常规预防性使用商业化的混合纤维剂型同时含可溶和不行溶纤维译注以促进规律排便或预防腹泻。E4b.基于专家共识，我们建议已存在持续腹泻的患者使用商业化的含纤维剂型。我们建议肠缺血或严峻肠动力障碍的患者避开使用可溶性和不行溶膳食纤维。我们建议持续腹泻且合并可疑吸取障碍或对纤维剂型无反响的患者使用短肽制剂。F. 关心治疗F1.基于专家共识，我们建议全部血流淌力学稳定的 MICU/SICU 患者可以考虑在标准肠内养分制剂的根底上加用可被发酵的可溶膳食纤维如低聚果糖、菊粉。我们建议腹泻的患者按每 24 小时 10-20 克的总量分次使用可被发酵的可溶膳食纤维。F2.我们认为，虽然某些争论过的益生菌品种和菌株可以安全用于一般 ICU 患者，但其使用应当局限于特定的、经 RCT 争论证明安全有效的内外科患者。我们无法对一般的 ICU 患者常规使用益生菌作出推举。F3.我们建议需要特别养分治疗的重症患者联合使用安全剂量的具有抗氧化作用的维生素维生素 E 和 C译注和微量元素(硒、锌、铜译注)。F4.我们不建议重症患者在肠内养分中常规添加谷氨酰胺。G. 什么时候使用肠外养分G1.我们认为对于养分风险低的患者NRS2023=3 分，NUTRIC=5 分， NUTRIC=5 分或重度养分不良的患者，假设不能使用肠内养分的话，应在入住ICU 后尽快使用肠外养分。G3.不管养分风险高或低的患者，假设单独使用肠内途径 7-10 天仍不能到达能量或蛋白需求的 60%以上，我们推举考虑使用补充性肠外养分。对可使用部分肠内养分的重症患者提前使用补充性肠外养分不能改善临床结局，且反而可能有害。H. 优化肠外养分的成效H1.基于专家共识，我们建议制定养分预案并运用养分支持小组以整合养分支持策略，最大化肠外养分的成效并降低其相关风险。H2.我们建议对适合的患者高养分风险或严峻养分不良的患者在入住ICU 第一周需要肠外养分时，使用低热卡(=1.2g/kg/d的配方。H3a.我们建议重症患者在起始肠外养分的第一周，即使考虑有必需脂肪酸缺乏的可能，也应把大豆油其脂肪酸成分主要是长链的含两个不饱和双键的w-6 脂肪酸亚油酸译注来源的静脉脂肪乳剂限制在每周 100g通常会分成两次使用。H3b.同大豆油脂肪乳剂相比，其他脂肪乳剂可能改善临床结局；然而，由于目前在美国难以猎取其他脂肪乳剂，我们现在无法做出推举。基于专家意见， 假设这些脂肪乳剂SMOF、MCT、OO、FO进入美国，我们建议将其用于适用肠外养分的重症患者。可怜的美国人民！这些型脂肪乳剂在中国已经全部上市， SMOF 商品名是合文，含MCT 的有力能、力文，含OO 的有克林诺，FO 商品名是尤文。译注H4.基于专家共识，标准的商业化的肠外养分即工业化的“三升袋”译注比照自配的肠外养分混合液在临床结局方面无明显差异。H5.我们推举一般的 ICU 患者将血糖掌握于 7.8或 8.3-10.0mmol/L。特别患者心血管术后、脑外伤的血糖掌握或许有所不同，但已超出本指南的范围。H6.我们推举不要将肠外的谷氨酰胺常规用于重症病房。H7.基于专家共识，我们建议随着肠内养分耐受的改善，应渐渐削减肠外养分供能，当肠内途径可获得目标能量需求的 60%以上时停用肠外养分。I. 肺功能衰竭I1.我们不建议急性呼吸衰竭的 ICU 患者使用高脂/低糖的配方用于降低呼吸商和 CO2 的产生。勿与 E3 混淆I2.基于专家共识，我们建议急性呼吸衰竭的的患者尤其是存在容量过多的患者使用削减液体用量的高能量密度肠内养分制剂。肠内养分的标准能量密度是 1kcal/ml，此类患者可将能量密度上升至 1.5-2.0kcal/ml。译注I3.基于专家共识，我们建议亲热监测血磷浓度，并在需要时予以补充。J. 肾功能衰竭J1.基于专家共识，我们建议 ARF 或 AKI 的 ICU 患者应遵循 ICU 对蛋白1.2-2g/kg/d和能量25-30kcal/kg/d的一般建议。假设患者有明显的电解质紊乱，可考虑使用特别类型的养分配方如低磷、低钾的配方译注。J2.我们推举常常血透或 CRRT 的患者增加蛋白用量至 2.5g/kg/d。不必为了避开或推迟开头透析的时间而限制蛋白的摄入。K. 肝功能衰竭K1.基于专家共识我们建议，由于存在腹水、血容量缺乏、水肿、门脉高压、低白蛋白等并发症，对于肝硬化和肝衰的患者应使用干重或正常体重来计算能量和蛋白需求量，而不是用实际体重。肝衰患者应避开限制蛋白入量，其蛋白用量同其他重症患者无差异。见 C4K2.基于专家共识，我们建议给急/慢性肝病的 ICU 患者供给养分治疗时首选肠内养分。K3.基于专家共识，我们建议急/慢性肝病的 ICU 患者使用标准剂型的肠内养分。在使用 luminal-acting antibiotics不懂肝病，谁能告知我这是啥？译注和乳果糖的一线治疗的根底上，没有证据说明肝性脑病的 ICU 患者使用支链氨基酸在改善昏迷等级方面有更多获益。L. 急性胰腺炎L1a.基于专家共识，我们建议对急性胰腺炎患者评估病情严峻度和养分状况，以指导养分治疗。由于疾病的严峻程度可能快速变化，我们建议常常评估患者对喂养的耐受性和对特地的养分治疗的需求。L1b