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肾 内 科 常 见 病 诊 疗 常 规 肾内科 2015-07-01 目 录一、 慢性肾衰竭诊疗常规二、急性肾功能衰竭诊疗常规三、急性肾小球肾炎诊疗常规四、继发性肾小球肾病的诊疗常规五、尿路感染诊疗常规六、急进性肾小球肾炎诊疗常规七、慢性肾小球肾炎诊疗常规八、肾病综合症诊疗常规九、血液透析诊疗常规一、 慢性肾衰竭诊疗常规:【概述】慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上,肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退,代谢产物和毒物的潴留,水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。慢性肾脏病如果不能进行有效治疗,最终将进入到肾脏病终末期而必须依赖肾脏替代治疗。 【诊断要点】1、主要表现:在肾功能不全早期,仅有原发病的症状,只在检查中可发现内生肌酐清除率下降,尿浓缩、稀释功能减退。若病情发展至”健存”肾单位不能适应机体最低要求时,尿毒症症状就会逐渐表现出来,且症状复杂,可累及全身各个脏器。1)泌尿系统表现:部分儿童患者和大部分成年患者可出现不同程度的水肿,可有腰酸困痛,排尿困难,尿潴溜,夜间尿量常多于日间尿量,尿量逐渐减少甚或尿闭等症状。2)消化系统表现:可出现食欲不振,恶心欲呕,口有尿臭味,口舌糜烂,严重时可有恶心呕吐,不能进食,消化道出血等症。3)精神神经系统表现:精神萎靡、疲乏、头晕、头痛,可出现下肢痒痛或”不安腿”综合征(下肢有蚁爬、发痒感,需移动双腿或行走后才舒适),晚期出现嗜睡、烦躁、谵语,甚至抽搐、昏迷。4)心血管系统表现:常有高血压,心力衰竭,心律紊乱。严重者可出现心包积液,甚至发生心包填塞。5)造血系统表现:贫血常为首发症状,晚期多有皮下瘀斑,鼻衄、齿衄甚或发生呕血、便血、血尿等出血倾向。6)呼吸系统表现:呼出的气体有尿味,易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。7)皮肤表现:皮肤干燥、脱屑,部分患者皮肤较黑,呈弥漫性黑色素沉着。也可有白色“尿素霜”沉着,并刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤瘙痒。8)电解质平衡紊乱:低钠血症和钠潴留:表现疲乏无力,表情淡漠,严重时恶心呕吐,血压下降;反之,钠的摄入过多则会潴留体内,引起水肿,高血压,心力衰竭等。低钙、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进:幼年病人会产生佝偻病,成人则出现肾性骨病,如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症及转移性钙化等。代谢性酸中毒:有轻重不等的代谢性酸中毒,表现疲乏软弱,感觉迟钝,呼吸深长,甚至昏迷。9)免疫系统功能低下,易继发感染。10)可以出现水肿、高血压、贫血、腰痛等体征。2、检查1)尿蛋白:随原发病不同而有较大差异。可有轻度至中度蛋白尿和少量红细胞、白细胞和管型,尤其是蜡样管型。尿比重低或等张,多固定在1.0101.012。2)血常规:血红蛋白(HGB)常80g/L,红细胞比容(HCT)常30%,血小板偏低或正常。3)血清生化检查:血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)早期可不高,晚期明显升高。内生肌酐清除率(Ccr)133mol/L。血浆蛋白正常或降低。电解质测定可出现异常,可有血钙偏低而血磷升高,血钾、血钠可高、可低或正常。血pH或二氧化碳结合力(CO2CP)降低,轻者在22.016.0mmol/L;重者可降至4.5mmol/L以下。4)肾功能测定:肾小球滤过率(GFR)、内生肌酐清除率降低,尿浓缩稀释试验均减退。核素肾图、肾扫描等亦有助于了解肾功能。6)其他检查:泌尿系X线平片或造影、B超,有助于病因诊断。 【临床分期】1、 肾功能不全代偿期(又称肾贮备能力下降期):GFR/或Ccr8050ml/(min/1.73m2),BUN正常或9mmol/L,Scr:133177mol/L。临床上除有原发疾病表现外,尚无其他症状。2、 肾功能不全失代偿期(又称氮质血症期):GFR/或Ccr5020ml/(min/1.73m2),BUN:920mmol/L,Scr:178442mol/L。有轻度乏力,食欲减退和不同程度贫血等症。3、 肾功能衰竭期(又称肾衰竭期):GFR/或Ccr2010ml/(min/1.73m2),BUN:2028mmol/L,Scr:443707mol/L。已有明显尿毒症症状。4、 肾功能衰竭终末期(尿毒症期):GFR/或Ccr28mmol/L,Scr707mol/L。有严重尿毒症症状。 【治疗方案及原则】1、饮食治疗:疾病早期即开始应用,以延缓肾功能进一步恶化。主要包括低蛋白饮食加必需氨基酸,根据GFR/Ccr值适当调整,以不产生负氮平衡为原则。由于慢性肾衰患者普遍存在氨基酸代谢紊乱,此法可以纠正氨基酸的代谢紊乱,还可以改善蛋白质的营养状况。2、 一般治疗1) 治疗原发病,控制蛋白尿:蛋白尿不仅是肾小球损伤的后果,还是病情进展的独立危险因素。2) 控制感染:根据GFR/Ccr值适量使用抗生素,忌用肾毒性药物。3) 降低血压,靶值BP130/80mmHg:常用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的贝那普利10mg口服,每日1次(ACEI类药物在Ccr354mol/L时慎用),血管紧张素受体阻断剂(ARB)的科素亚50mg口服,每日1次,钙离子通道拮抗剂(CCB)的代文5mg口服,每日1次,可单用或联合应用。4) 纠正贫血:靶值HGB90g/L当Hct30Vol%时,即用促红细胞生成素(EPO),每次30006000U,23次/周,同时补充铁剂、叶酸、维生素B12等。225、降脂治疗:高脂血症导致肾功能减退,与肾病恶化形成恶性循环。降低血脂可降低周围血管阻力,增加心排出量,改善内皮细胞功能,从而提高GFR。5) 对症处理:如积极纠正心衰、水电解质紊乱及酸碱平衡失调,降低血脂,控制血糖,解除梗阻等。适当补充维生素B、C、D、E和Zn等微量元素。a、纠正代谢性酸中毒:轻症CO2CP在2015.7mmol/L(4535vol/d1)可予碳酸氢钠片,12g口服,每日3次;若血钙低者,可用碳酸钙,510g/d,既可减轻酸中毒,又可提高血钙水平。重症CO2CP降至13.5mmol/L(4535Vol/d1)者,应静脉补碱,可选用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠。b、纠正水电解质平衡失调:有明显脱水,又无严重高血压,心脏扩大及心力衰竭者,可补充5%葡萄糖生理盐水10002000ml,静脉滴注;有严重高血压、心脏扩大及心力衰竭者,补充5%葡萄糖液10002000ml,静脉滴注。有明显水肿、严重高血压、心力衰竭以及晚期尿少、无尿者,应限制液体入量(每日入量可按患者前24小时的尿量加500ml计算。发热患者体温每升高1另加100ml)。c、多尿伴有失钾者应适当补充口服钾制剂,尽量不使用静脉补钾。少尿或无尿等因素引起高血钾时,常用10%葡萄糖液300ml加普通胰岛素15U和(或)5%碳酸氢钠溶液200ml,静脉滴注;若出现心律失常,采用10%葡萄糖酸钙1020ml,静脉缓慢注入。 d、利尿疗法:常用袢利尿剂如呋塞米,从一般剂量开始,可达160320mg/d,使每日尿量达1500ml以上,710天后血中尿素氮有时可明显下降。但当GFR10ml/(min/1.73m2)时,对利尿剂反应差,利尿疗法往往无效,可扩容后利尿。3、肾脏替代治疗:肾脏替代治疗是目前治疗终末期肾功能衰竭(ESRD)的惟一有效的方法,其主要包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。二、急性肾衰竭诊疗常规:【概述】急性肾衰竭(acuterenalfailureARF)是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征。肾功能下降可以发生在原来无肾损害的患者,也可发生在慢性肾脏病者。急性肾衰竭主要表现为血肌酐和尿素氮升高,水电解质和酸碱平衡紊乱,及全身各系统并发症。50患者有少尿(400mld)表现。急性肾衰竭根据病理生理可分为肾前性、肾性、肾后性三类。急性肾小管坏死(ATN)是肾性急性肾衰竭最常见的类型。 【临床表现】1 起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因,例如低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等,但尚未发生明显的肾实质损伤。2 维持期又称少尿期。典型的为714天,但也可短至几天,长至46周。肾小球滤过率保持在低水平,许多患者可出现少尿。但也可短至几天,长至46周。 (1)急性肾衰竭的全身并发症 1)消化系统症状:食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,严重者可发生消化道出血。 2)呼吸系统症状:除感染并发症外,因过度容量负荷,尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。 3)循环系统症状:多因尿少和未控制饮水,以致体液过多,出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现;因毒素滞留,电解质紊乱,贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。 4)神经系统症状:出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。 5)血液系统症状:可有出血倾向及轻度贫血现象。 (2)水电解质和酸碱平衡紊乱 1)代谢性酸中毒 2)高钾血症 3)低钠血症3 恢复期少尿型患者开始出现利尿,可有多尿表现,每日尿量可达30005000ml,或更多。通常持续13周,继而恢复正常。 【诊断要点】1病因的存在。2临床表现除上述原发病因的临床表现外,常在原发病出现数小时或数日后突然发生少尿,24小时尿量在400ml以下,此为少尿型,ARF,最常见。患者常有尿毒症症状,习惯上将其临床过程分为少尿期、多尿期和恢复期。3实验室检查血液检查:血浆肌酐和尿素氮进行性上升。尿液检查:尿常规发现尿蛋白(+),尿比重降低、尿钠含量增高。 【治疗方案及原则】1纠正可逆的病因、早期干预治疗。如抗感染、扩容等。2维持体液平衡每日补液量应为显性失液量减去内生水量。每日大致的进液量,可按前一日尿量加500ml计算。3饮食和营养急性肾衰竭患者每日所需能量应为每公斤体重35kcal,主要由碳水化合物和脂肪供应;蛋白质的摄人量应限制为08g(kgd)。尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。4高钾血症血钾超过6.5mmolL,心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时,应予以紧急处理。5代谢性酸中毒应及时治疗,如HCO3-低于15mmolL,可选用5碳酸氢钠100250ml静脉滴注。对严重酸中毒患者,应立即开始透析。6感染根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物。7心力衰竭ARF对利尿剂和洋地黄药物疗效差,药物治疗以扩血管为主。8透析疗法有条件的重症患者应建议早期进行血透。多脏器功能衰竭的患者选择连续性肾脏替代疗法(CRRT)。三、急进性肾小球肾炎诊疗常规:【概述】急性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征,病理呈新月体肾小球肾
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