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呼吸系统疾病诊断要点阻塞性肺气肿一、临床表现:症状:在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。体征:桶状 胸,呼吸运动减弱,触觉语颤减弱或消失。叩诊呈过清音,心浊音界 缩小或不易叩出,肺下界和肝浊音界下移;听诊心音遥远,呼吸音普 遍减弱,呼气延长;二、实验室检查:1线:胸廓扩张,肋间隙增宽,肋骨平行,活动减弱,膈降低且变平, 两肺野的透亮度增加。2呼吸功能检查:60%,最大通气量低于预计值的80%,残气1量占肺总量的百分比增加。三、并发症:1自发性气胸2肺部急性感染3慢性肺心病四、诊断:1气肿型:隐袭起病,病程漫长,常发生过度通气,呈喘息外貌2支气管炎型:易反复发生呼吸道感染导致呼吸衰竭和右心衰竭3混合型慢性肺源性心脏病一、病因:1支气管、肺疾病2胸廓运动障碍性疾病3肺血管疾病二、发病机理:1肺动脉高压的形成:(1) 肺血管阻力增加的功能性因素:缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸 中毒使肺血管收缩、痉挛。(2) 解剖学因素:肺小动脉血管炎甚至完全闭塞,肺泡内压增高, 压迫肺泡毛细血管,毛细血管网毁损,肺血管收缩与肺血管的重构。(3) 血容量增多和血液粘稠度增加:继发性红细胞增多,血液粘稠 度增加,缺氧使醛固酮增加、肾小动脉收缩,导致钠水潴留,血容量 增多。2心脏病变和心衰3其它重要器官的损害三、临床表现:1肺心功能代偿期:慢阻肺的表现。肺气肿征,呼吸音减弱,心浊音 界不易叩出,心音遥远,P亢进,三尖瓣区出现收缩期杂音,剑突下2心脏搏动,颈静脉充盈,肝上界及下缘明显下移。2肺心功能失代偿期:呼衰心衰四、实验室检查:1线:右下肺动脉干扩张,横径M15,横径与气管横径之比M1.07; 肺动脉段明显突出或其高度M3;右心室肥大征2心电图:电轴右偏,重度顺时针向转位,=1.05,肺性p波,,15低电压图形五、并发症:1肺性脑病2 酸碱失衡及电解质紊乱3心律失常4 休 克5消化道出血6六、治疗:(一)急性加重期:1控制感染2通畅呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留3控制心衰:(1)利尿剂:作用轻,剂量小(2)正性肌力药:剂量小,作用快,排泄快。应用指征:a.感染已被控制,呼吸功能已改善,利尿剂不能得到良 好的疗效而反复浮肿的心衰患者b.以右心衰为主要表现而无明显感 染的患者c.出现急性左心衰(3)血管扩张剂的应用4控制心律失常(二)缓解期(三)营养疗法症状:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽,严 重者被迫采取坐位,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀体征, 胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气相延长;严重哮喘患者 出现:心率增快、奇脉、胸腹反常运动。二、实验室检查1.呼吸功能检查:有关呼气流速的全部指标均显著下降,残气量增加,功能残气量和肺总量增加。2血气分析3线:发作时两肺透亮度增加,缓解期多无明显异常,并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影三、诊断:1反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空 气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。2发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相 延长3上述症状可经治疗或自行缓解4症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性:a支气管激发实验 或运动实验阳性b支气管舒张实验阳性c呼气流量峰值日内变异率 或昼夜波动率20%缓解期:症状体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。四、鉴别诊断:1心源性哮喘2喘息性慢支3支气管肺癌4变态反应性肺浸润五、治疗:(一)脱离变应原(二)药物治疗:1支气管舒张药(1) b肾上腺素受体激动剂(2)茶碱类:日注射2量不超过1.0g (3)抗胆碱药2抗炎药:(1)糖皮质激素(2)色甘酸钠3其它药:酮替酚,白三烯调节剂(三)急性发作期的治疗:1轻度:吸入短效b受体激动剂效果不佳时加用口服b受体激动剂2 2控释片夜间哮喘可以吸入长效b受体激动剂或口服22中度:规则吸入b受体激动剂或口服长效b受体激动剂氨茶碱静2 2滴仍不能缓解,加用抗胆碱气雾剂吸入,加用口服白三烯拮抗剂,同时加大糖皮质激素用量3重度:持续雾化吸入b受体激动剂、抗胆碱药,静滴氨茶碱、糖2皮质激素,口服白三烯拮抗剂,维持水电平衡,氧疗,机械通气,预防下呼吸道感染(四)非急性发作期的治疗:支气管扩张 一、临床表现:有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史,后常有 反复发作的下呼吸道感染,慢性咳嗽伴大量脓痰,痰量与体位改变有 关,痰液可分层,反复咯血,全身中毒症状。二、实验室检查:1线:早期轻症患者一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗,典型表现 为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发 状阴影2:管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变三、治疗:1保持呼吸道引流通畅:(1)祛痰剂(2)支气管舒张药(3)体位引流r_(4)吸痰2控制感染3手术治疗4.咯血处理呼吸衰竭各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍,一直在静息状态下亦不 能维持足够的气体交换,导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留,从而引起 一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。病因:1呼吸道阻塞性病变2肺组织病变3肺血管病变4胸廓胸膜病变5神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患慢性呼吸衰竭一、临床表现:1呼吸困难:呼吸频率、节律、幅度的改变:慢阻肺开始时为呼吸费 力伴呼气延长,严重时发展为浅快呼吸、辅助呼吸肌活动增强,呈点 头或提肩呼吸,并发二氧化碳麻醉时,出现浅慢呼吸或潮式呼吸。中 枢神经抑制性药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡,危重者呈潮式、暂停 或抽泣样呼吸2发绀3精神神经症状:急性缺氧:精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐慢性缺氧: 智力或定向功能障碍二氧化碳潴留:先兴奋后抑制肺性脑病:神志淡 漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。4血液循环系统:二氧化碳潴留:外周体表静脉充盈、皮肤充血、温 暖多汗、血压升高、心排血量增多,心率加快,搏动性头痛。严重缺 氧、酸中毒:心肌损害,周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏 停搏。慢性缺氧和二氧化碳潴留:肺动脉高压,右心衰竭5消化和泌尿系统一二、治疗:1建立通畅的气道2氧疗:缺氧不伴二氧化碳潴留:高浓度吸氧缺氧伴二氧化碳潴留: 低浓度持续给氧(35%)3增加通气量、减少二氧化碳潴留(1) 呼吸兴奋剂:低通气量因中枢抑制为主;慢阻肺患者有明显嗜 睡状态,有利于维持清醒状态和自主咳痰。(2) 机械通气:指征:a.意识障碍,呼吸不规则b.气道分泌物多且 有排痰障碍c.有较大的呕吐反吸的可能性d.全身状态较差,疲乏明 显者e.严重低氧血症或(和)二氧化碳潴留,达危及生命的程度f. 合并多器官功能损害4.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱5抗感染治疗:慢阻肺肺心病反复感染时,常以气促加重、痰量增加、胃纳减退等为主要表现6合并症的防治7营养支持急性呼吸窘迫综合征多发生于原心肺功能正常的患者,由于肺外或肺内的严重疾病引起肺 毛细血管炎症性损伤,通透性增加,继发急性高通透性肺水肿和进行 性缺氧性呼吸衰竭。一、临床表现:突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀,常伴有烦躁、 焦虑、出汗。呼吸深快、用力,伴明显的发绀,且不能用通常的吸氧 疗法改善,亦不能用其他原发心肺疾病解释二、实验室检查:1线:早期轻度间质改变,继之出现斑片状,以致融合成大片状浸润 阴影,大片阴影中可见支气管充气征。2血气分析:氧合指数200三、诊断:以往无心肺疾患史,有引起的基础疾患,经一段潜伏期, 出现急性进行呼吸窘迫,呼吸加快28次/分,明显缺氧表现,常用 给氧方法不能缓解。x线符合表现,动脉血气显示明显的低氧血症和 氧合功能异常,无低通气量的表现。四、治疗:1氧疗:高浓度给氧2机械通气3维持适当的液体平衡:血压稳定的前提下,轻度负平衡4积极治疗基础疾病肺炎一、病因分类:1细菌性:(1)需氧革兰阳性球菌(2)需氧革兰阴性菌(3)厌氧 杆菌2病毒性3支原体4真菌性5其他病原体:立克次氏体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫二、解剖分类:1大叶性:肺炎球菌、葡萄球菌、结核菌、部分革兰阴性杆菌。2小叶性:肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原体。x线:沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊。3间质性:X线:一侧或双侧肺下部不规则条索状阴影,从肺门向外 伸展,可呈网状,其间有小片肺部长影。肺炎球菌肺炎:一、临床表现:症状:起病急骤,高热、寒战,全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,痰少, 可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,急性热病容;病变广泛可出现发绀; 有败血症可出现皮肤粘膜出血点、巩膜黄染;累及脑膜可有颈抵抗及 病理性反射。体征:早期肺部体征无明显异常,肺实变时有叩浊、语颤增强、支气 管呼吸音,消散期可闻及湿啰音;重症可有肠充气。自然病程大致1 2周。二、并发症:感染性休克,胸膜炎,肺脓肿三、x线:早期肺纹理增粗,肺段肺叶稍模糊,实变阴影中可见支气 管气道征,消散期炎性浸润逐渐吸收,出现“假空洞”征。四、鉴别诊断:1干酪性肺炎:x线:肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可 形成空洞或肺内播散。2其他病原体所致3急性肺脓肿:大量脓臭痰4肺癌:无显著急性感染中毒症状,伴发阻塞性肺炎。葡萄球菌肺炎一、临床表现:症状:起病急骤,高热、寒战、胸痛,脓性痰,量多, 带血丝或呈粉红色。二、x线:肺段或肺叶实变,或呈小叶状浸润,其中有单个或多发的 液气囊腔,阴影的易变性(一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病 灶,很小的单一病灶发展为大片阴影)三、治疗:院外感染:青霉素G院内感染:耐青霉素酶的半合成青 霉素或头孢菌素,合并使用氨基糖苷类克雷白杆菌肺炎一、临床表现:中年以上男性多见,起病急,高热,咳嗽,痰多及胸 痛,可早期出现休克,痰呈粘稠脓性,量多、带血、灰绿色或砖红色二、x线:多样性,好发于右肺上叶、双肺下叶,多发性蜂窝状肺脓 肿、叶间隙下坠。三、治疗:第二、三代头孢联合氨基糖苷类军团菌肺炎一、临床表现:亚急性起病或经210天潜伏期后急骤起病,早期 消化道症状明显:腹痛、腹泻、呕吐,神经症状常见。二、x线:片 状肺泡浸润,继而肺实变,多见于下叶,单侧或双侧,临床治疗有效 时x线病变仍呈进展状态。肺炎支原体肺炎:起病缓慢,阵发性刺激性呛咳,咳少量粘液。X线:肺部多种形态的 浸润影,呈节段性分布,以肺下野为多见。起病两周后,约2/3患 者冷凝聚试验阳性。肺脓肿一、病因:1吸入性:单发,右肺多见2继发性:3血源性二、临床表现:症状:急性起病,多有齿、口、咽喉感染灶,手术、劳累、受凉病史, 畏寒、高热;咳嗽,咳粘液痰或粘液脓性痰;胸痛;全身毒性症状; 咯血,累及胸膜有脓气胸,慢性有贫血、消瘦,血源性先有全身脓毒 血症表现,后出现呼吸道症状。体征:初起无阳性体征,继续发展出现实变体征;肺脓腔增大出现空 瓮音累及胸膜出现胸膜摩擦音,胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状 指三、x线:早期:大片浓密模糊浸润影或团片状浓密阴影;在肺组织 坏死脓肿形成后:脓腔出现圆形
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