T/CACM 0232015中华中医药学会标准 T/CACM 0232015 代替ZYYXH/T334-2012中医肛肠科临床诊疗指南直肠前突Guidelines for Diagnosis and Treatment of Commom Diseases of Coloproctology intraditional Chinese MedicineRectocele（稿件类型：公开征求意见稿）（本稿完成时间：2017年1月22日）2017-03-01发布 2017-04-01实施中 华 中 医 药 学 会 发布前 言本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。本标准代替了（ZYYXH/T 334-2012中医肛肠科常见病临床诊疗指南直肠前突，与ZYYXH/T 334-2012相比主要技术变化如下：删除了先前版本的某些技术内容（见正文）；增加了某些新的技术内容（见正文）；修改了先前版本中的技术内容（见正文）。 本标准由中华中医药学会提出并归口。本标准由河北省中医院负责起草，辽宁中医药大学附属第三医院、成都中医药大学附属医院、福建中医药大学附属人民医院、浙江省立同德医院、贵阳中医学院第一附属医院、赵县人民医院、中国人民解放军第117医院、山西中医学院附属医院、长春中医药大学附属医院参加起草。本标准主要起草人：高记华、陈雪清、吴春晓、许建成。本标准于2012年7月首次发布，2015年2月第一次修订。引 言本次指南项目组通过文献研究、问卷调查、召开论证和循证医学的方法，选择出有关直肠前突的高质量证据，形成推荐意见；同时分析了2012版中医肛肠科常见病临床诊疗指南发布以后临床实施过程中出现的问题和反馈意见，重点探讨指南的实用性、有效性、可理解性、适用性及其在临床应用中存在的问题。在上述工作的基础上更新修订形成本指南。本指南主要目的是推荐有循证医学证据的直肠前突的中医临床诊断与治疗，指导临床医生、护理人员进行临床实践活动；加强对直肠前突型便秘患者的管理；提高患者及家属对直肠前突型便秘防治意识。建立能体现中医药特色优势、又能为国内学术界广泛接受的直肠前突中医临床诊疗指南，发掘整理和应用中医药在治疗直肠前突的文献与精华，实现中医药在治疗直肠前突临床工作的规范化。直肠前突1范围本指南提出了直肠前突的诊断、辨证、治疗。本指南适用于直肠前突的的诊断和治疗。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。直肠前突 rectocele1,2直肠前突是指排便时直肠前壁、阴道后壁向阴道方向突出，导致出口梗阻性排便障碍的疾病，主要表现为排便困难，排便不尽感，肛门坠胀。本病好发于已婚经产女性，患者直肠阴道隔薄弱，直肠前壁突入阴道内，是排便困难的主要因素之一。目前发病机理不明确，主要与神经内分泌异常2、直肠阴道局部解剖结构异常有关。个别男性患者亦可以见到类似症状。有体征而无症状者不能诊为本病,属于中医“便秘3”、“大便难45”、“后不利6”范畴。3诊断13.1 诊断要点3.1.1 临床症状直肠前突可存在多年而无任何症状，可以存在于无症状的健康人7。直肠前突多有长期排便困难病史，发病以经产妇多见，可有产伤史，常出现的症状是排便困难，肛门及会阴部坠胀不适，大便排出困难，排便不尽感，大便干或不干，便次可增多，严重者需手助排便，可出现小便不利。3.1.2 体征直肠指诊可触及直肠前壁向前突出的囊袋状凹陷，用力排便时更加明显，指尖感觉肠壁肌张力减退，指诊结束时肠壁复原缓慢或不能复原，也可进行阴道指诊及双合诊。3.1.3分类8-11按照直肠前突的程度，分为轻、中、重三度。轻度直肠前突深0.6-1.5cm，中度直肠前突深1.6-3.0cm，重度直肠前突深3.1cm以上。按发生的解剖位置，分为高、中、低3类，可以单独或合并存在（1）高位：多由于阴道上1/3主韧带、耻骨膀胱宫颈韧带撕裂或病理扩张所致，常伴有内疝、阴道内翻或尿道脱垂；（2）中位：多见，常由于产伤引起，但通常与会阴和盆膈损伤无关，亦与上方盆腔脏器的稳定性、主韧带及耻骨膀胱宫颈韧带损伤无关。中位直肠前突的直肠阴道隔薄弱区呈圆形或卵圆形，多位于肛提肌上3-5cm；（3）低位：多因分娩时会阴撕裂所致，常伴有肛提肌、球海绵体急及会阴附着点撕裂，冗长的黏膜裂开或外翻于阴道外。其中仅阴道黏膜裂开而不累及直肠者，称假性直肠前突。3.1.4 辅助检查3.1.4.1肛门镜检查肛门镜检查可了解直肠前突有无伴发疾病存在，如直肠黏膜内脱垂、痔、直肠炎症性病变等。3.1.4.2 排粪造影12,13排粪造影可见直肠前壁向前突出，钡剂潴留，前突的形态呈囊袋状、鹅头状或土丘状，边缘光滑。如前突深度超过2cm，其囊袋内多有钡剂残留；如合并耻骨直肠肌病变，则多呈鹅头征。临床亦可行动态MR排粪造影。”3.1.4.3 肛管直肠压力测定静息状态和力排状态下的直肠压力测定，对诊断功能性排便障碍是必要的。3.1.4.4 结肠传输试验结肠传输功能检查可了解结肠传输功能是否正常，有无结肠慢传输型便秘的存在。直肠前突的结肠传输实验可表现为钡剂颗粒集中于直肠末端，72小时仍不能排出。3.1.4.5盆底肌电图55 有助于鉴别盆底肌失弛缓征。3.1.4.6球囊逼出试验57可判断直肠的感觉和肛门括约肌的功能，对诊断出口梗阻型便秘有一定的价值。3.1.4.7直肠腔内超声 可观察肛管直肠肌肉有我缺损、变形3.2鉴别诊断直肠前突需与肛门直肠狭窄、盆底疝、耻骨直肠肌肥厚症等相鉴别。4 辨证1,14-17：4.1气机阻滞证大便秘结，欲便不能，甚则便条不粗或不成形，仍排出困难，兼有嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦。4.2脾虚气陷证大便不干，便条不粗，但排出困难，伴有神疲乏力，少气懒言，食少纳呆，舌淡苔白，脉沉细。4.3气阴两虚证多见于老年体弱之人，虽有便意，但临厕努挣乏力，挣则汗出气短，面色苍白，兼有五心烦热，盗汗，神疲乏力，气短懒言，舌淡红，苔薄而少，脉细。4.4阳虚寒凝证大便艰涩，排出困难，小便清长，面色苍白，畏寒肢冷，腹中冷痛或腰膝酸冷，舌淡白，脉沉迟。4.5湿热下注证9,56 大便排出不畅，量少，质粘，小便短赤，身重，疲乏，舌红，苔黄腻，脉弦滑。5 治疗1,165.1治疗原则本病宜软化粪便，便于排出，避免长期摒便努责，加重直肠前突。对非手术治疗无效、症状典型、需手助排便的直肠前突，可以采用手术疗法。5.2分证论治5.2.1气机阻滞证治法：顺气行滞通便主方：六磨汤（世医得效方）常用药：沉香、木香、槟榔、大黄、乌药、枳实。5.2.2脾虚气陷证治法：补气润肠，健脾升阳主方：黄芪汤（太平惠民和剂局方）常用药：黄芪、陈皮、麻仁、白蜜。5.2.3气阴两虚证治法：益气养阴通便主方：八珍汤（瑞竹堂经验方）常用药：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、川芎、熟地、生姜、大枣。5.2.4阳虚寒凝证治法：温阳通便主方：济川煎（景岳全书）加肉桂常用药：当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳、肉桂、人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、川芎、熟地、生姜、大枣。5.2.5湿热下注证9,56治法：清热利湿主方：三仁汤加减（温病条辨）常用药：杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、半夏、厚朴、滑石、茯苓、白术、大黄。5.3中成药麻仁丸：适用于脾约证。补中益气丸：适用于脾虚气陷证15,58,59 四磨汤口服液：适用于气机阻滞证【63】。5.4 西药治疗5.4.1聚乙二醇4000散60聚乙二醇4000散是一种渗透性缓泻剂，通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量并软化粪便，易于排出。其在消化道内不被吸收或代谢，不影响脂溶性维生素的吸收和电解质代谢，具有良好的安全性。 5.4.2乳果糖62乳果糖是一种人工合成的双糖，不被小肠吸收，使肠腔内形成渗透梯度从而保留住肠腔内的水分，到达结肠后在结肠内经细菌作用转变为乳酸和醋酸可使粪便软化，因而增加肠内容积和肠蠕动促进排便；其不被小肠吸收，亦不进入乳汁，故妊娠、哺乳期妇女也可服用。5.4.3凝结芽孢杆菌活菌片18,19研究证实，便秘除了与不合理的饮食习惯、不良的排便习惯、环境改变、精神因素有关外，最主要的原因是肠道菌群失调。对于肠道菌群失调引起的便秘，用泻药治疗是不能治愈的，反而会形成药物依赖性及习惯性便秘。因此治疗便秘的有效措施是恢复肠菌群平衡，凝结芽孢杆菌制剂有此作用可预防和治疗肠道功能紊乱，恢复肠动力，治疗便秘。 5.5手术治疗5.5.1适应症有长期便秘病史及典型的直肠前突临床表现，尤其是排便困难；长期保守治疗无效，需手助排便，直肠前突1.5cm以上；排粪造影有典型的X线表现，结肠传输试验功能正常或轻度延长，耻骨直肠肌的肌电图检查正常。5.5.2手术方式5.5.2.1经阴道直肠前突修补术20-25经阴道修补术后，80% 的阴道膨出可得到纠正，67%的辅助排便需要可得到改善。但是有报道提示，33%的病人有术后排便困难不能缓解和低位直肠症状（lower rectal symptoms），25%的患者有术后性交不适感，10%的病人有术后复发和再次手术可能。5.5.2.2经肛门直肠前突修补术26-32至少80%直肠前突病人并发其他肛门直肠疾病，经直肠修补术可以同时进行外科治疗，这是该手术的最大优点。经肛门修补术后47%-84%的病人排便困难症状改善，54%-100%的病人辅助排便需要得到纠正。5.5.2.3经会阴直肠前突修补术33经会阴人工补片直肠前突修补术的作用仍不确定5.5.2.4吻合器直肠前突修补术34-42吻合器直肠前突修补术临床报道较多，目前缺少与其他疗法的对比研究；远期疗效不详，并发症有术后出血、疼痛、肛门失禁、便秘、直肠阴道瘘。5.5.2.5选择性痔上黏膜切除吻合术(TST)42 2012年中国专家和意大利专家合作研发了用于治疗重度脱垂性痔病和直肠前突的大口径吻合器TST Mega plus，目前已经有很多个临床研究证明改良的痔病吻合器技术的合理性、安全性和有效性。选择性痔上黏膜切除钉合术增加了直肠前突切除的针对性，减少了术后直肠狭窄等排便障碍的发生率。5.5.2.6消痔灵硬化注射术31,32,43-46消痔灵其鞣酸成分，注射后对局部组织可产生较强的致炎作用，在直肠粘膜下注射消痔灵可使局部组织产生纤维化，粘膜与粘膜下层粘连固定，加厚直肠阴道膈，从而达到消除前突形成的基础。5.5.2.7矾藤痔抗炎生肌固脱注射术39矾藤痔注射液是一种新型的硬化剂，主要成分是白矾、黄藤素、赤石脂，黏膜下注射能使蛋白质凝固，血管收缩，使局部黏膜及黏膜下组织粘连固定，加强直肠阴道隔，改善前突症状；其中黄藤素可减少注射术后肛门坠胀