复 印 病 历 授 权 委 托 书医院：本人（身份证号码）于 年 月_年月日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的 （姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应 法律责任。特此授权委托。患者签字：（手印）受托人签字（手印） 年 月日复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于 年 月_年月一日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的 （姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应 法律责任。特此授权委托。患者签字：（手印）受托人签字（手印）年 月一日