.泉州市基本医疗保险特殊病种、家庭病床审批表姓名：性别年龄IC 卡号联系电话工作单位申请病种、项目病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断）病史：体格检查：辅助检查：临床诊断：副主任或主任医师签名：年月日（盖章）（盖章）年月日年月日医保中心领导审批意见：批准日期：自年月日至年月日（盖章）年月日说明： 1 本表一式二份，一份交医保中心，一份交医院保存。2 申请时应随附该病诊断证明书及有关检查、化验等报告单附件。.