大学生创业孵化基地入驻申请表一、创业人及管理团队情况 申请日期： 年 月 日创业人姓 名出生年月性别民族政治面貌身份证号联系电话专业系部学校班级家庭住址职务创业人参加社会实践活动情况创业人家庭主要成员及社会关系称谓姓名年龄所在单位职务管理团队其他主要成员情况姓名所在系部班级年龄在拟办企业中分工负责范围签名企业名称资金来源自筹；借入；创业基金；基地参股；(6)其它。所需资金设备来源自购； 租赁； 其它。申请经营范围参加人员情况参与创业学生总数： 人项目简况二、创办企业项目及资金情况项目预计可实现的经济指标营业收入：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。利 润：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。经营场地需求共需面积 平方米，楼层要求： 三、审批意见创业者承 诺 负责人签字： 年 月 日孵化部意 见负责人签字： 年 月 日创业孵化基地管理意 见负责人签字： 年 月 日3