中 南 大 学 教 案 纸【科 目】妇产科学 【授课教师】李菡【授课对象】2002级七年制 . 【授课地点】第1教室【授课章节】第十一章 【学 时】1学时【授课内容】异位妊娠 【授课时间】200一、教学目的与要求 2.掌握输卵管妊娠临床表现及各种辅助诊断方法，力求做到早期诊断二、教学重点重点：输卵管妊娠的临床特点，辅助诊断方法和处理原那么。三、教学难点难点：异位妊娠的鉴别诊断，与流产、黄体破裂相鉴别，力求做到早期诊断，减少患者痛苦及损失。四、授课类型及方法1.大课讲授法。2.采用双语教学结合提问临床病例等进行启发式教学，加深同学们对本病的理解，训练同学们的正确的临床思维能力，増强解决问提的实际能力五、教具 多媒体课件.、多媒体电脑、多媒体投影仪、激光笔、扬声器、粉笔及粉笔刷六、教学内容和步骤导言： 2分钟提出问题启发同学思考什么是 Ectopic Pregnancy 。利用动画片采用比照法形象生动的复习正常受精卵着床的过程,比照解释异位妊娠中受精卵着床中的不同。很自然的出本课主题。 中 南 大 学 教 案 纸“What is an Ectopic Pregnancy 图1异位妊娠 异位妊娠Etopic pregnancy一、概述 3分钟1定 义Definition： 正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内膜。当受精卵着床在子宫体腔以外部位时，那么称异位妊娠，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。An ectopic pregnancy is a condition the fertilized ovum embeds outside the uterine cavity.2分 类 (Classification)： (利用图2直观的解释依据受精卵着床部位不同进行分类) 输卵管妊娠 (tubal pregnanc) 腹腔妊娠 (abdominal pregnancy) 卵巢妊娠 ( ovarian pregnancy) 阔韧带妊娠broad ligment pregnancy 宫颈妊娠 (cervical pregnancy)中 南 大 学 教 案 纸图2 异位妊娠的分类发生率Incidencethe egg settles in the fallopian tubes more than 95% of the time This is why ectopic pregnancies are commonly called “tubal pregnancies输卵管妊娠占异位妊娠的大多数，因此以输卵管妊娠为例讲解异位妊娠。二、病 因Etiology: 3分钟1. 输卵管炎Tubal inflammatory：包括输卵管粘膜炎(如淋球菌及沙眼衣原体感染)和输卵管周围炎(流产或分娩后感染)2. 输卵管手术 (Previous tubal surgery)：结扎后瘘管或再通输卵管妊娠；输卵管整形手术后3. 输卵管发育不良 (Developmental abnormalities) 4. 辅助生殖技术ART5. 放置宫内节育器 ( IUD)6. 其他 (Others)：输卵管周围肿瘤或EMT【从输卵管在受精和胚胎着床中的作用引入病因，讲解最常见的原因是输卵管炎或盆腔炎症，讲授中通过举例启发同学们要在将来的临床实践中注意科普知识的宣教】三、病 理Pathology 4分钟(利用图片形象解释异位妊娠的病理变化和妊娠结局)中 南 大 学 教 案 纸图3 异位妊娠输卵管管腔狭小，管壁薄，缺乏粘膜下组织，其肌层亦不如子宫肌壁坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胎儿的生长发育，因此当输卵管妊娠开展到一定限度，即可发生以下结局：1. 输卵管妊娠流产 Tubal abortion 图42. 输卵管妊娠破裂 Tubal rupture 图5 3. 继发性腹腔妊娠 Secondary abdominal pregnancy :输卵管妊娠流产或破裂后，假设存活的胚胎绒毛组织重新种植而获得营养，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。3 陈旧性宫外孕: 输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止， 病 情稳定，时间久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿假设不消散，血肿便可机化变硬，并与周围组织粘连, 临床上称为“陈旧性宫外孕图4 输卵管妊娠流产 图5 输卵管妊娠破裂中 南 大 学 教 案 纸Tubal pregnancyTubal abortionTubal ruptureSecondary abdominal pregnancy陈旧性宫外孕四、临床表现Clinical Findings15分钟 (本章重点 结合病案由同学们分析总结。附病案)：李X,27岁，孕2流2, 工人。因停经48天,阴道流血10天,腹痛3天，加剧2h，于2003年7月4日2Am急来医院。 患者平时月经5/28天,LMP2003年5月16日，停经38天出现厌食及少量阴道流血，查尿HCG(+)，行安胎治疗，无明显效果。3天前无诱出现下腹隐痛,无其它不适未予重视。今0点突然出现左下腹撕裂样痛,随即感满腹痛,伴肛门坠胀感,上厕所昏倒在地,遂送来我院,起病来,感头昏乏力,精神差,二便正常. 既往体健.体查：T37， P 120次/分, R26次/分, BP 85/50mmHg. 发育正常，急重病容，面色苍白，四肢湿冷，痛苦呻吟，神清合作。心肺正常，腹部比拟饱胀，肝脾未能扪及，下腹部有明显压痛及反跳痛尤以左下腹为甚，移动性浊音+ 妇查：外阴阴道正常。阴道内有少量血性分泌物，宫口闭，宫颈举痛明显，子宫稍大，前位，活动好，子宫有漂浮感，双侧穹窿饱满，左侧扪及一54 4 CM大小的包块，边界欠清，质中，压痛明显。实验室检查：Hb 80g109/L, N 0.81, Pt 213109/L(1)请提出诊断及诊断依据.(2)还需做哪些辅助检查？(3)该怎样处理？【告之同学们这是一个典型的异位妊娠的病例，由同学们归纳临床特点，老师总结，通过病例分析到达培养同学们正确的临床思维的目的】1. 症 状 (Symptoms)1三大主症中 南 大 学 教 案 纸停经 (Amenorrhea): absence of a missed period does not eliminate tubal pregnancy阴道流血 (Vaginal bleeding): is usually scanty and dark ,so called “vaginal spotting腹痛 (Bdominal pain):is the most commom symptom of ectopic pregnancy .Rectalpressure or an urge to defecate is a characteristic symptom of ectopic pregnancy【特别强调三大主要病症。另外有些病人停经史不明显，举例和外科疾病鉴别】2) 晕厥与休克Syncope and Shock : 与阴道流血不成比例3) 腹部包块Abdominal mass2 体 征.(Signs)1) 一般情况General examination：贫血、休克、体温正常或稍高2) 腹部检查 (Abdominal examination)：血性急腹症、移动性浊音(+)/或盆腔包块3) 盆腔检查 (Pelvic examination):阴道少量血液、早期可扪及胀大的输卵管并轻压痛。流产或破裂者，后穹窿饱满，宫颈举痛，有时子宫有漂浮感，附件区有包块五、诊 断 (Diagnosis) 8分钟1. 病史2. 体征3辅助检查 后穹窿穿刺Culdocentesis： the simplest and believablediagnostic technique reveals nonclotting blood 图6阳性说明血腹的存在阴性见于无内出血或出血很少， 血肿位置高，中 南 大 学 教 案 纸直肠子宫陷凹有粘连图6 后穹窿穿刺 妊娠试验Pregnancy test:： simple and fast 图7适用于急症患者,阴性一般可排除异位妊娠，但阳性可能为宫内或宫外，需进一步B超鉴别图8 异位妊娠的B超图像图7尿妊娠试验()及 B超检查Ultrasonography B超对诊断异位妊娠有帮助 图8 其特点是 子宫增大而宫腔空虚 宫旁出现低回声包块 子宫直肠窝液暗区。 刮宫术Dilatation and curettage:only for bleeding actively图9仅适于阴道流血较多者，目的在于排除宫内孕流产中 南 大 学 教 案 纸图9刮宫术 腹腔镜检查( Laparoscopy): It is useful in the diagnosis of early unruptured ectopic pregnancy. 图10 有助于提高异位妊娠诊断的准确性并适应于与原因不明的急腹症鉴别。目前被认为是诊治的“金标准。 图10腹腔镜六鉴别诊断Differential Diagnosis： 5分钟【着重讲解与流产，急性阑尾炎，黄体破裂的鉴别】异位妊娠的鉴别诊断病 名输卵管妊娠流产急性阑尾炎黄体破裂停 经多有有无多无腹 痛突然撕裂样剧痛自下腹一侧开始向全腹扩散痛下腹中央阵发性坠痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜管型排出少多，有小血块或绒毛排出无无或有如月经量休 克程度与外出血不成正