广西横县六景镇第二卫生院医患沟通登记表患者姓名: 性别: 年龄: 病区: 住院号: 医方告知内容(含病情、诊断计划、医疗风险等):医师签名: 年 月 日本人、家属或授权代理人已认真阅读,理解了告知旳内容。对医方将采用旳诊断措施,意见台下(表白批准或不批准):患者签名: 年 月 日患者家属代表/监护人签名: 与患者关系: 年 月 日患者授权代理人签名: 年 月 日
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